三级查房制度
三级查房制度 一、定义 是指患者住院过程中，由不同层级医师通过查房形式开展患者评估、拟定并调整诊治方案、跟踪诊治效果等医疗活动相应制度。 二、基本要求 1.医院落实科主任领导下的三个不同层级医生查房制度。三级层级医生层级可包含但不限于科主任/主任医生或副主任医生-主治医生-住院医生。具有下级医生任职资格的医生，不得承担
三级查房制度
一、定义
是指患者住院过程中，由不同层级医师通过查房形式开展患者评估、拟定并调整诊治方案、跟踪诊治效果等医疗活动相应制度。
二、基本要求
1.医院落实科主任领导下的三个不同层级医生查房制度。三级层级医生层级可包含但不限于科主任/主任医生或副主任医生-主治医生-住院医生。具有下级医生任职资格的医生，不得承担上级医生的岗位职责；具有上级医生任职资格的医生，根据科室工作需要，可有履行下级医生的岗位职责。全科遵循下级医生服从上级医生，所有医生服从科主任的基本工作原则。
2.科主任、主任医生、副主任医生、主治医生查房时，下级医生及有关人员应参加，科主任查房时护士长、责任护士也应参加。
管床医师每个工作日晨间及午后至少分别查房1次，非工作日晨间每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师/（副）主任医师/科主任每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。新入院患者原则上在24小时内原则上不得超过48小时，有主治医师首次查房意见记录，72小时内有副主任医师查房意见。急诊患者应当在8小时内有上级医师查房意见，急危重症患者应通知上级医师立即到场诊查，并且完善相应记录。
3.手术科室：术者应亲自在术前及术后24小时内查房，管床医生或值班医生应有术者查房相关记录。
4.上级医师查房前，住院（进修）医师应充分准备，并且备齐查房所需资料。查房时，经治医师简要汇报病例、当前病情，提出需解决的问题，随时回应上级医师提问。科主任、主任医师、副主任医师、主治医师可以根据查房情况对患者开展必要检查并分析病情，提出诊治指示，并且结合患者病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点及治疗方法等。
5.上级医生查房意见及决定，原则上应在当日病历记录中予以体现，病情平稳时可以每2-3天合并记录。下级医生应执行上级医生指示。
（1）如下级医师按规定已报告上级医师、请示或落实上级医师的指示，其责任由上级医师负责。
（2）如下级医师不按规定报告上级医师、请示或无正当理由不落实上级医师的指示，其责任由下级医师负责。
6.上级医生应对下级医生的工作开展指导和检查，对下级医生的工作提出指示，主动履行对下级医生的监督指导职责。
7.三级医师职责及权限：
（1）住院医师。
①住院医生查房每班至少查房2次，应对自己分管床位患者开展查房，值班查房时要对全部患者开展巡视查房，对危重患者、新入院的患者、手术后患者应随时关注病情变化。除了解医疗上病情问题外，还要关注患者的饮食起居和心理精神状态，加强心理干预和思想沟通。在病程记录中对病情变化及临床处置情形开展记录。
②住院医师要第一时间检查诊治计划落实情况，检查各类检验、检查报告回归及结果，并且根据报告结果实施相应分析与处置。特别异常的检查结果，主动报告上级医师。
③检查当日医嘱落实情形，根据需要开具临时医嘱。
④为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病情和病历资料，提出诊治方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的落实情况。
⑤检查、修改、补充实习生/进修生所写的病程记录、转入、转出及出院记录并签名。
（2）主治医师.
①首次查房内容：患者入院后48小时内查看患者，并且提出自己的查房意见，要求的内容有：病史有无补充，体征有无新发现，诊断的依据和鉴别诊断，提出下一步的检查计划和具体医嘱，以及邀请科内、外的会诊等。对诊断不清或治疗存在困难的患者，要请主任查房指导解决。主治医师每周查房至少3次。
②一般查房的内容：查房应有教学内容，对新收的教学病例，要有准备的在查房中结合病人情形做全面讨论及示教或做文献综述。
③查房中，对下级医生的病案填写要实施检查，第一时间发现问题，给予具体指导，并向下级医生介绍诊治上的新进展。
（3）科主任、主任医师、副主任医师
①听取各级医生的汇报，检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗。查房内容要能体现当前国内外发展的最新水平的进展及动态。能追随文献，发现问题，解决问题。
②每周至少2次，除对疑难、危重患者查房外，也要巡视全部患者，检查主治医生的工作。
③查房时应抽查病案的记录情形，发现问题按要求及时提出要求。
④对诊断不清、治疗不顺利或有教学意义、或有医学鉴定等情形的病人，要组织全科查房讨论。
8.节假日查房
住院医师或值班医师应按住院医师查房要求实施查房。主治医师应按主治医师查房要求实施查房。科主任、上级医师应有随时呼叫的通讯设备，随叫随到，以保障患者节假日医疗安全。
9.参与查房人员要求仪表整洁、举止端庄。所有参与查房的人员禁止倚靠查房车、病床、房门、墙面等物品。
10.各科室应根据自身专业特点在查房前准备好查房有关物品，如查房车、快速手消毒剂、听诊器、血压计、叩诊锤、眼底镜、额镜、体温计、压舌板、手电筒、皮尺等。
11.查房前护理人员应做好病房卫生清洁工作，关闭电视机、收音机等物品，保持病房环境整洁、安静。
12.查房医生站位：
（1）查房者站立于病人的右侧，上级医生站立于查房者的右侧。
（2）报告病历的医生站立于病人左侧、查房者对面。
（3）护士长站立于床尾。
（4）其他参与查房的人员站于患者周围。
13.进出病房的顺序。由先到后分别为查房者、上级医生、护士长和其他参与查房的人员，上级医生进出以专业技术职称由高到低为序。
14.查房过程中应加强对患者的人文关怀，注意保护患者隐私。特殊检查需要裸露身体时，应向患者说明原因，无关人员不得在场，并且用围帘等开展遮挡。
15.开展护理、药师查房的可参照上述规定落实。
三、释义
1.不良事件、非再、疑难病人等特殊情形应有上级医生查房记录，上级医生不查房由上级医生负责，主管医生未汇报由主管医生负责，产生纠纷后果主管医生/首诊医生承担全部责任。
2.科室如果没有三级医师：
（1）上级可以替代下级，但要达到相应频率，科室主任可以替代任何一级医生查房，上下级医生查房意见分歧按照下级服从上级原则落实，必要时开展科内讨论，或申请全院讨论。
（2）科室专业无法满足三级医生查房者，科室主任统筹安排开展大查房，科室无法解决专业问题，按照大外科、大内科形式邀请他科主治医生以上医生协同会诊查房，必要时科室主任提出意见建议，医疗管理部门调配医院资源满足诊治需要。
3.查房是指医护人员在病房里对住院患者开展患者评估、拟定并调整诊治方案和跟踪诊治效果等医疗活动，其核心是检查患者，从中了解、分析与预测患者疾病相应的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在拟定并调整诊治方案，跟踪诊治效果，开展医患沟通等医疗活动。
4.三级查房是最重要的病人评估方式，病人评估的重点范围至少应包含门急诊、住院病人评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重病人评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估和出院前评估等，记入病历，作为诊治指导思想和依据之一。
5.查房过程或结果，原则上应当在当日病历记录中予以体现，病情平稳时可以每2~3天合并记录，除专门要求的上级医师查房记录需要抬头外，日常病程记录中体现上级医师查房意见，不需要单独填写上级医师查房抬头。除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记(先前的病程记录在后发生的病程记录之后)和随意补记（抢救记录除外），特殊诊治与诊治规范不一致的地方应当在病程记录中说明其合理性和必要性。
6.查房行为规范要求：上级医师查房下级医师需陪同，下级医师查房前准备好患者资料，查房时做简要汇报，提出需上级医师解决问题，医师仪容端正、衣着整齐，查房时仅限于谈及医疗及与该患者疾病有关的话题。
7.临床药师单独或者参与医师查房，了解患者病情及治疗情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、落实和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持，其目的是促进合理用药，减少药物风险。药师查房主要针对重点患者，如多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗副作用大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应当长期用药但依从性不佳的患者等，实施全面监护药物疗效及不良反应。临床有类似情况主动邀请临床药师参与联合查房。
四、护理查房制度
1.总则
（1）目的：为对临床护理质量深入全面的检查，保证临床护理行政管理质量，第一时间发现护理问题或不足，第一时间修正指导护理措施，不断提高护理质量，保障病人安全。
（2）适用范围：全院各护理岗位。
2.查房种类及内容
（1）护理查房种类：包含管理查房、业务查房、教学查房。
①管理查房：重点查护理相应法律法规、规章制度、常规的落实情况、护理单元的质量管控及节假日、夜班岗位职责落实情况等。
②业务查房：主要包括疑难、危重、大手术、特殊病例及开展新业务、新技术等。
③教学查房：主要包括临床护理教学计划组织实施情况，对教学质量和效果作出评价。
（2）护理查房的时间：
①护理部：每季度1次。
②科级：每2月1次。
③临床科室：组织科内业务查房/行政查房/教学查房每月1次，夜查房每周抽查1次，节假日查房每日1次，日间查房随机开展。
（3）护理查房的要求：
①查房前要充分做好准备，目标明确，查房病例具有代表意义。
②查房时应采用护理程序方法，采取多种形式，保障查房质量。
③业务查房属护理部、科室日常业务活动，重点提升本科护理业务能力。
④各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，合理统筹查房时间，按照护理程序的步骤实施，完善查房记录。
⑤每位护士按计划积极参加护理查房。
⑥管理查房、业务查房、教学查房资料分类留存。
五、临床药师查房制度
1.协助临床开展用药安全与合理性，体现以“病人为中心”，面对面向病人提供药学技术服务。
2.临床药师参与临床查房、会诊、危重患者救治和病例讨论，协助临床医师做好药物鉴别和遴选工作，完善查房记录、危重病人用药会诊记录、填写药历及药学干预和总结。
3.深入临床一线监测临床用药的安全性、有效性。对临床不安全药品、疗效不可靠、规格剂量不适合本院使用，向药事管理与药物治疗学委员会提出意见建议。
4.审核用药医嘱或处方，发现问题后及时沟通并处置。
5.查房内容
（1）临床药师参与查房，听取主管医生汇报重点病例，熟悉该科室临床病例特征、常用治疗方式、常用药物，参与相关药物治疗方案讨论。
（2）深入临床一线直接参与临床药物治疗工作，参与会诊和病例讨论等，与临床医生共同根据患者具体情形制定个体化用药方案。
（3）了解用药合理性，包括药品选择、给药方式、疗程；药物治疗效果，包括药物剂型、规格、剂量、给药途径对疗效的影响；药物间相互作用、毒副反应、不良反应；不同产地或批次药品对疗效的影响。以便协助临床解决用药问题，提升用药合理性，确保用药安全有效，审核用药方案，做好临床查房记录，并且做出评价意见。
（4）是指导护士做好药品请领、保管和规范使用工作；对护理人员的工作如过敏药物皮试、药物溶媒选择、配置浓度、输注速度、观察药品不良反应等开展指导。
（5）对医护人员及患者所提出的有关药物治疗方案的问题实施规范解答，对不能解释的未能当场解决的问题待查房后集中收集汇总，经查阅资料后，尽快反馈。
一、定义
是指患者住院过程中，由不同层级医师通过查房形式开展患者评估、拟定并调整诊治方案、跟踪诊治效果等医疗活动相应制度。
二、基本要求
1.医院落实科主任领导下的三个不同层级医生查房制度。三级层级医生层级可包含但不限于科主任/主任医生或副主任医生-主治医生-住院医生。具有下级医生任职资格的医生，不得承担上级医生的岗位职责；具有上级医生任职资格的医生，根据科室工作需要，可有履行下级医生的岗位职责。全科遵循下级医生服从上级医生，所有医生服从科主任的基本工作原则。
2.科主任、主任医生、副主任医生、主治医生查房时，下级医生及有关人员应参加，科主任查房时护士长、责任护士也应参加。
管床医师每个工作日晨间及午后至少分别查房1次，非工作日晨间每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师/（副）主任医师/科主任每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。新入院患者原则上在24小时内原则上不得超过48小时，有主治医师首次查房意见记录，72小时内有副主任医师查房意见。急诊患者应当在8小时内有上级医师查房意见，急危重症患者应通知上级医师立即到场诊查，并且完善相应记录。
3.手术科室：术者应亲自在术前及术后24小时内查房，管床医生或值班医生应有术者查房相关记录。
4.上级医师查房前，住院（进修）医师应充分准备，并且备齐查房所需资料。查房时，经治医师简要汇报病例、当前病情，提出需解决的问题，随时回应上级医师提问。科主任、主任医师、副主任医师、主治医师可以根据查房情况对患者开展必要检查并分析病情，提出诊治指示，并且结合患者病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点及治疗方法等。
5.上级医生查房意见及决定，原则上应在当日病历记录中予以体现，病情平稳时可以每2-3天合并记录。下级医生应执行上级医生指示。
（1）如下级医师按规定已报告上级医师、请示或落实上级医师的指示，其责任由上级医师负责。
（2）如下级医师不按规定报告上级医师、请示或无正当理由不落实上级医师的指示，其责任由下级医师负责。
6.上级医生应对下级医生的工作开展指导和检查，对下级医生的工作提出指示，主动履行对下级医生的监督指导职责。
7.三级医师职责及权限：
（1）住院医师。
①住院医生查房每班至少查房2次，应对自己分管床位患者开展查房，值班查房时要对全部患者开展巡视查房，对危重患者、新入院的患者、手术后患者应随时关注病情变化。除了解医疗上病情问题外，还要关注患者的饮食起居和心理精神状态，加强心理干预和思想沟通。在病程记录中对病情变化及临床处置情形开展记录。
②住院医师要第一时间检查诊治计划落实情况，检查各类检验、检查报告回归及结果，并且根据报告结果实施相应分析与处置。特别异常的检查结果，主动报告上级医师。
③检查当日医嘱落实情形，根据需要开具临时医嘱。
④为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病情和病历资料，提出诊治方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的落实情况。
⑤检查、修改、补充实习生/进修生所写的病程记录、转入、转出及出院记录并签名。
（2）主治医师.
①首次查房内容：患者入院后48小时内查看患者，并且提出自己的查房意见，要求的内容有：病史有无补充，体征有无新发现，诊断的依据和鉴别诊断，提出下一步的检查计划和具体医嘱，以及邀请科内、外的会诊等。对诊断不清或治疗存在困难的患者，要请主任查房指导解决。主治医师每周查房至少3次。
②一般查房的内容：查房应有教学内容，对新收的教学病例，要有准备的在查房中结合病人情形做全面讨论及示教或做文献综述。
③查房中，对下级医生的病案填写要实施检查，第一时间发现问题，给予具体指导，并向下级医生介绍诊治上的新进展。
（3）科主任、主任医师、副主任医师
①听取各级医生的汇报，检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗。查房内容要能体现当前国内外发展的最新水平的进展及动态。能追随文献，发现问题，解决问题。
②每周至少2次，除对疑难、危重患者查房外，也要巡视全部患者，检查主治医生的工作。
③查房时应抽查病案的记录情形，发现问题按要求及时提出要求。
④对诊断不清、治疗不顺利或有教学意义、或有医学鉴定等情形的病人，要组织全科查房讨论。
8.节假日查房
住院医师或值班医师应按住院医师查房要求实施查房。主治医师应按主治医师查房要求实施查房。科主任、上级医师应有随时呼叫的通讯设备，随叫随到，以保障患者节假日医疗安全。
9.参与查房人员要求仪表整洁、举止端庄。所有参与查房的人员禁止倚靠查房车、病床、房门、墙面等物品。
10.各科室应根据自身专业特点在查房前准备好查房有关物品，如查房车、快速手消毒剂、听诊器、血压计、叩诊锤、眼底镜、额镜、体温计、压舌板、手电筒、皮尺等。
11.查房前护理人员应做好病房卫生清洁工作，关闭电视机、收音机等物品，保持病房环境整洁、安静。
12.查房医生站位：
（1）查房者站立于病人的右侧，上级医生站立于查房者的右侧。
（2）报告病历的医生站立于病人左侧、查房者对面。
（3）护士长站立于床尾。
（4）其他参与查房的人员站于患者周围。
13.进出病房的顺序。由先到后分别为查房者、上级医生、护士长和其他参与查房的人员，上级医生进出以专业技术职称由高到低为序。
14.查房过程中应加强对患者的人文关怀，注意保护患者隐私。特殊检查需要裸露身体时，应向患者说明原因，无关人员不得在场，并且用围帘等开展遮挡。
15.开展护理、药师查房的可参照上述规定落实。
三、释义
1.不良事件、非再、疑难病人等特殊情形应有上级医生查房记录，上级医生不查房由上级医生负责，主管医生未汇报由主管医生负责，产生纠纷后果主管医生/首诊医生承担全部责任。
2.科室如果没有三级医师：
（1）上级可以替代下级，但要达到相应频率，科室主任可以替代任何一级医生查房，上下级医生查房意见分歧按照下级服从上级原则落实，必要时开展科内讨论，或申请全院讨论。
（2）科室专业无法满足三级医生查房者，科室主任统筹安排开展大查房，科室无法解决专业问题，按照大外科、大内科形式邀请他科主治医生以上医生协同会诊查房，必要时科室主任提出意见建议，医疗管理部门调配医院资源满足诊治需要。
3.查房是指医护人员在病房里对住院患者开展患者评估、拟定并调整诊治方案和跟踪诊治效果等医疗活动，其核心是检查患者，从中了解、分析与预测患者疾病相应的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在拟定并调整诊治方案，跟踪诊治效果，开展医患沟通等医疗活动。
4.三级查房是最重要的病人评估方式，病人评估的重点范围至少应包含门急诊、住院病人评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重病人评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估和出院前评估等，记入病历，作为诊治指导思想和依据之一。
5.查房过程或结果，原则上应当在当日病历记录中予以体现，病情平稳时可以每2~3天合并记录，除专门要求的上级医师查房记录需要抬头外，日常病程记录中体现上级医师查房意见，不需要单独填写上级医师查房抬头。除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记(先前的病程记录在后发生的病程记录之后)和随意补记（抢救记录除外），特殊诊治与诊治规范不一致的地方应当在病程记录中说明其合理性和必要性。
6.查房行为规范要求：上级医师查房下级医师需陪同，下级医师查房前准备好患者资料，查房时做简要汇报，提出需上级医师解决问题，医师仪容端正、衣着整齐，查房时仅限于谈及医疗及与该患者疾病有关的话题。
7.临床药师单独或者参与医师查房，了解患者病情及治疗情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、落实和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持，其目的是促进合理用药，减少药物风险。药师查房主要针对重点患者，如多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗副作用大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应当长期用药但依从性不佳的患者等，实施全面监护药物疗效及不良反应。临床有类似情况主动邀请临床药师参与联合查房。
四、护理查房制度
1.总则
（1）目的：为对临床护理质量深入全面的检查，保证临床护理行政管理质量，第一时间发现护理问题或不足，第一时间修正指导护理措施，不断提高护理质量，保障病人安全。
（2）适用范围：全院各护理岗位。
2.查房种类及内容
（1）护理查房种类：包含管理查房、业务查房、教学查房。
①管理查房：重点查护理相应法律法规、规章制度、常规的落实情况、护理单元的质量管控及节假日、夜班岗位职责落实情况等。
②业务查房：主要包括疑难、危重、大手术、特殊病例及开展新业务、新技术等。
③教学查房：主要包括临床护理教学计划组织实施情况，对教学质量和效果作出评价。
（2）护理查房的时间：
①护理部：每季度1次。
②科级：每2月1次。
③临床科室：组织科内业务查房/行政查房/教学查房每月1次，夜查房每周抽查1次，节假日查房每日1次，日间查房随机开展。
（3）护理查房的要求：
①查房前要充分做好准备，目标明确，查房病例具有代表意义。
②查房时应采用护理程序方法，采取多种形式，保障查房质量。
③业务查房属护理部、科室日常业务活动，重点提升本科护理业务能力。
④各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，合理统筹查房时间，按照护理程序的步骤实施，完善查房记录。
⑤每位护士按计划积极参加护理查房。
⑥管理查房、业务查房、教学查房资料分类留存。
五、临床药师查房制度
1.协助临床开展用药安全与合理性，体现以“病人为中心”，面对面向病人提供药学技术服务。
2.临床药师参与临床查房、会诊、危重患者救治和病例讨论，协助临床医师做好药物鉴别和遴选工作，完善查房记录、危重病人用药会诊记录、填写药历及药学干预和总结。
3.深入临床一线监测临床用药的安全性、有效性。对临床不安全药品、疗效不可靠、规格剂量不适合本院使用，向药事管理与药物治疗学委员会提出意见建议。
4.审核用药医嘱或处方，发现问题后及时沟通并处置。
5.查房内容
（1）临床药师参与查房，听取主管医生汇报重点病例，熟悉该科室临床病例特征、常用治疗方式、常用药物，参与相关药物治疗方案讨论。
（2）深入临床一线直接参与临床药物治疗工作，参与会诊和病例讨论等，与临床医生共同根据患者具体情形制定个体化用药方案。
（3）了解用药合理性，包括药品选择、给药方式、疗程；药物治疗效果，包括药物剂型、规格、剂量、给药途径对疗效的影响；药物间相互作用、毒副反应、不良反应；不同产地或批次药品对疗效的影响。以便协助临床解决用药问题，提升用药合理性，确保用药安全有效，审核用药方案，做好临床查房记录，并且做出评价意见。
（4）是指导护士做好药品请领、保管和规范使用工作；对护理人员的工作如过敏药物皮试、药物溶媒选择、配置浓度、输注速度、观察药品不良反应等开展指导。
（5）对医护人员及患者所提出的有关药物治疗方案的问题实施规范解答，对不能解释的未能当场解决的问题待查房后集中收集汇总，经查阅资料后，尽快反馈。