术前讨论制度
术前讨论制度 （一）定义 是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在病人手术实施前，医生应对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等开展讨论的制度。 （二）基本要求 1. 除以紧急抢救生命为目的急诊手术外，所有住院患者手术需实施术前讨论，术者需参与。 2. 各科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论
术前讨论制度
（一）定义
是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在病人手术实施前，医生应对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等开展讨论的制度。
（二）基本要求
1. 除以紧急抢救生命为目的急诊手术外，所有住院患者手术需实施术前讨论，术者需参与。
2. 各科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
（1）手术组讨论：由主刀医生或指定人主持，手术组医生参加，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。
（2）医生团队讨论：有关专业组组长或指定人主持，专业组医生参与，必要时请科主任、护士长或其他手术组有关成员参与。
（3）病区内讨论：由科主任或其授权的医师主持，手术医师、麻醉医师、本病区医师、护士长、责任护士及科室相应人员参与。
（4）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相应成员、护士长参与，必要时邀请医教部、护理部、公共卫生与院感部、手术麻醉科及其他相应科室参与。
一级手术开展手术组或医生团队讨论，二级手术开展病区内讨论，三、四级手术开展全科讨论。参加手术的医生包括术者和助手都应参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3. 术前讨论由主管医生报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施开展讨论、记录，内容包括：术前准备情形（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等，患者术前病情及承受能力评估，可包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素等）、临床诊断及依据，手术指征与禁忌症、手术方案（包括备选手术/治疗方案）、特殊术前准备内容、术中术后注意事项，可能出现的意外、风险及防范措施，术后并发症的预防和处置，是否需要分次完成手术；围术期医疗、护理具体要求、麻醉方式与麻醉风险等。
4. 术前讨论要详细记录，讨论情形要专册登记记录，内容包含：参与人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。
主管医师在患者病历中应根据术前讨论意见，记录综合意见，内容包括主持人姓名及职务（职称）、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备尤其是特殊的术前准备内容、术中术后可能出现的风险和注意事项等，并且记录手术者术前查房患者的相应情况，术者签名确认。
5.新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术等，应纳入全科讨论范围。
6. 术前讨论至少在手术前一天完成。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
7.经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医生不得随意改变。病人病情变化或特殊情形需要改变手术方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案，同时，需要开展书面医患沟通，取得病人或授权代理人理解和同意。
（三）释义
1. 重大手术审批制度、手术风险评估制度按照核心制度落实，应在术前完成。手术标本病理管理制度、围手术期管理制度、手术标本管理制度均按照核心制度予以管理。
2. 需要住院手术的病人，病情均为复杂或有一定风险，所以除以紧急抢救生命为目的急诊手术（生命体征不稳定或短时间预知会出现不平稳的病人）外，所有住院病人手术应实施术前讨论，术者应参与，避免个别医生片面思考作出不合理的决定，从而降低手术风险和并发症的发生率，非紧急抢救生命的急诊手术也应完成术前讨论。
3. 所有在医学影像下的介入诊治、内镜下的手术、侵袭性有创操作等高危有创操作或手术、日间住院手术等纳入手术操作管理范畴。
4. 门诊手术病人的术前讨论形式，由参与门诊手术的医生及有关人员在术前共同开展讨论。原则上采取在门诊病历上清楚记录适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。
5. 新开展手术、高龄患者手术（≥75岁）、高风险手术、毁损性手术、非计划再次手术、存在医患纠纷或争议的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用或医疗纠纷防范等情形时，讨论内容专册登记记录所有发言、意见，结论记入病历，必要时可以邀请医疗管理部门参与讨论,术前讨论要详细记录，内容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言和记录者签名。其他讨论在病历记录结论。
6. 由于病情复杂，可能存在病人重要脏器功能不能耐受拟开展手术、手术涉及多学科或存在可能增加风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与等情形，应邀请有关学科参与术前讨论或事前完成有关学科的会诊。讨论内容专册登记记录所有发言、意见，结论记入病历，除上述情形其他讨论只记录讨论结论入病历，所有讨论结论由手术的术者签字确认，表示完成术前讨论。
7. 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情形且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：
（1）近亲属不明的；
（2）不能及时联系到近亲属的；
（3）近亲属拒绝发表意见的；
（4）近亲属达不成一致意见的；
（5）法律、法规规定的其他情形。
前款情形，医务人员经医疗机构负责人或授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，病人因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，病人请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。
上述情形医务人员做好相应记录或录音录像等资料备查，现场人员现场录音录像为合法证据，录音录像时人员离开视为非法获取证据。
8. 急诊手术管理制度
（1）急诊手术管理原则：建立常态机制，畅通急救绿色通道，树立医院各部门、各环节急救意识，确保急诊手术快速、安全开展。
（2）急诊手术是指病情紧迫，经过医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就会有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、急性严重感染、大出血等情况；特急手术是指由于病情危急累及生命而需要紧急手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾破裂、血管破裂、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物等。特急手术在积极准备手术的同时实施医患沟通，上级医师协助完成工作，如果患者无法配合签字和/或近亲属不在现场，积极术前准备的同时，尽力与近亲属取得联系确认并记录，同时按照相应制度实施上报，不得因为无法签字耽误疾病抢救。
（3）急诊手术由医疗组组长或科室主任同意后开展，紧急情形由现场年资最高的医生决定并按照手术分级制度落实。
（4）手术室原则上安排至少一间手术室作为急诊专用，择期手术不得占用。同时有两台以上急诊手术，手术室应当立即以最短的时间安排接台手术，由手术室负责人全权负责调配。是否危及生命的手术，由当班最高级别的医师决定，在联系手术室时予以特别说明，手术室制定相应急预案。如果有不服从手术室负责人安排的情况，负责人立即汇报医疗管理部门或者院值班，如果造成后果，主刀医师承担全部责任。
（5）特殊情形，应及时请示医疗管理部门或院值班开展协调：
①突发公共卫生事件，如群体性工伤事件、重大交通事故、群体中毒、法定传染病或重大灾情等。
②病情危急需要开通绿色通道，如无主患者或者无近亲属、无单位领导在场患者。
③重大毁损手术、重大脏器切除、截肢等手术患者。
9. 再次手术监控管理制度
（1）再次手术分为计划性再次手术和非计划再次手术，计划性再次手术纳入科室管理范畴，不需要上报，非计划再次手术纳入医院监控管理范畴。
（2）非计划再次手术是指在同一次住院过程中，因为各种原因导致患者需要开展计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症而应手术；以及非医源性因素，由于病情发展或出现严重术后并发症而需要手术。
（3）非计划再次手术前需实施科内讨论，必要时申请全院讨论。再次手术治疗平稳后需按照不良事件制度实施讨论、分析手术的原因、术后情况、整改、落实措施等总结、记录并报医疗管理部门。
（4）非计划再次手术前应填写非计划再次手术上报表，上报医疗管理部门，同意后实施手术，节假日、8小时工作时间外报院值班后实施手术，急诊手术上报科室主任同意后由科室主任上报管理部门同意后实施手术，术后补齐资料。上报表应填写完整，尤其是原因分析、再次手术目的、术中可能出现问题及处置原则、围术期管理等。术前未履行上报制度造成后果由科室及主管医生负责。
（5）及时做好病人及家属的沟通工作，并开展记录，避免因为沟通不及时或不清楚造成的纠纷。
（一）定义
是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在病人手术实施前，医生应对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等开展讨论的制度。
（二）基本要求
1. 除以紧急抢救生命为目的急诊手术外，所有住院患者手术需实施术前讨论，术者需参与。
2. 各科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。
（1）手术组讨论：由主刀医生或指定人主持，手术组医生参加，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。
（2）医生团队讨论：有关专业组组长或指定人主持，专业组医生参与，必要时请科主任、护士长或其他手术组有关成员参与。
（3）病区内讨论：由科主任或其授权的医师主持，手术医师、麻醉医师、本病区医师、护士长、责任护士及科室相应人员参与。
（4）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相应成员、护士长参与，必要时邀请医教部、护理部、公共卫生与院感部、手术麻醉科及其他相应科室参与。
一级手术开展手术组或医生团队讨论，二级手术开展病区内讨论，三、四级手术开展全科讨论。参加手术的医生包括术者和助手都应参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3. 术前讨论由主管医生报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施开展讨论、记录，内容包括：术前准备情形（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等，患者术前病情及承受能力评估，可包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素等）、临床诊断及依据，手术指征与禁忌症、手术方案（包括备选手术/治疗方案）、特殊术前准备内容、术中术后注意事项，可能出现的意外、风险及防范措施，术后并发症的预防和处置，是否需要分次完成手术；围术期医疗、护理具体要求、麻醉方式与麻醉风险等。
4. 术前讨论要详细记录，讨论情形要专册登记记录，内容包含：参与人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。
主管医师在患者病历中应根据术前讨论意见，记录综合意见，内容包括主持人姓名及职务（职称）、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备尤其是特殊的术前准备内容、术中术后可能出现的风险和注意事项等，并且记录手术者术前查房患者的相应情况，术者签名确认。
5.新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、非计划二次手术、可能存在或已存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术等，应纳入全科讨论范围。
6. 术前讨论至少在手术前一天完成。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
7.经术前讨论确定的手术方案和措施，主刀医生不得随意改变。病人病情变化或特殊情形需要改变手术方案的，应经科主任审查同意，必要时召集原术前讨论人员重新讨论，确定手术方案，同时，需要开展书面医患沟通，取得病人或授权代理人理解和同意。
（三）释义
1. 重大手术审批制度、手术风险评估制度按照核心制度落实，应在术前完成。手术标本病理管理制度、围手术期管理制度、手术标本管理制度均按照核心制度予以管理。
2. 需要住院手术的病人，病情均为复杂或有一定风险，所以除以紧急抢救生命为目的急诊手术（生命体征不稳定或短时间预知会出现不平稳的病人）外，所有住院病人手术应实施术前讨论，术者应参与，避免个别医生片面思考作出不合理的决定，从而降低手术风险和并发症的发生率，非紧急抢救生命的急诊手术也应完成术前讨论。
3. 所有在医学影像下的介入诊治、内镜下的手术、侵袭性有创操作等高危有创操作或手术、日间住院手术等纳入手术操作管理范畴。
4. 门诊手术病人的术前讨论形式，由参与门诊手术的医生及有关人员在术前共同开展讨论。原则上采取在门诊病历上清楚记录适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。
5. 新开展手术、高龄患者手术（≥75岁）、高风险手术、毁损性手术、非计划再次手术、存在医患纠纷或争议的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用或医疗纠纷防范等情形时，讨论内容专册登记记录所有发言、意见，结论记入病历，必要时可以邀请医疗管理部门参与讨论,术前讨论要详细记录，内容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言和记录者签名。其他讨论在病历记录结论。
6. 由于病情复杂，可能存在病人重要脏器功能不能耐受拟开展手术、手术涉及多学科或存在可能增加风险或影响手术效果的合并症、手术方式需要其他科室参与等情形，应邀请有关学科参与术前讨论或事前完成有关学科的会诊。讨论内容专册登记记录所有发言、意见，结论记入病历，除上述情形其他讨论只记录讨论结论入病历，所有讨论结论由手术的术者签字确认，表示完成术前讨论。
7. 《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情形且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：
（1）近亲属不明的；
（2）不能及时联系到近亲属的；
（3）近亲属拒绝发表意见的；
（4）近亲属达不成一致意见的；
（5）法律、法规规定的其他情形。
前款情形，医务人员经医疗机构负责人或授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，病人因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，病人请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。
上述情形医务人员做好相应记录或录音录像等资料备查，现场人员现场录音录像为合法证据，录音录像时人员离开视为非法获取证据。
8. 急诊手术管理制度
（1）急诊手术管理原则：建立常态机制，畅通急救绿色通道，树立医院各部门、各环节急救意识，确保急诊手术快速、安全开展。
（2）急诊手术是指病情紧迫，经过医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就会有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、急性严重感染、大出血等情况；特急手术是指由于病情危急累及生命而需要紧急手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾破裂、血管破裂、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物等。特急手术在积极准备手术的同时实施医患沟通，上级医师协助完成工作，如果患者无法配合签字和/或近亲属不在现场，积极术前准备的同时，尽力与近亲属取得联系确认并记录，同时按照相应制度实施上报，不得因为无法签字耽误疾病抢救。
（3）急诊手术由医疗组组长或科室主任同意后开展，紧急情形由现场年资最高的医生决定并按照手术分级制度落实。
（4）手术室原则上安排至少一间手术室作为急诊专用，择期手术不得占用。同时有两台以上急诊手术，手术室应当立即以最短的时间安排接台手术，由手术室负责人全权负责调配。是否危及生命的手术，由当班最高级别的医师决定，在联系手术室时予以特别说明，手术室制定相应急预案。如果有不服从手术室负责人安排的情况，负责人立即汇报医疗管理部门或者院值班，如果造成后果，主刀医师承担全部责任。
（5）特殊情形，应及时请示医疗管理部门或院值班开展协调：
①突发公共卫生事件，如群体性工伤事件、重大交通事故、群体中毒、法定传染病或重大灾情等。
②病情危急需要开通绿色通道，如无主患者或者无近亲属、无单位领导在场患者。
③重大毁损手术、重大脏器切除、截肢等手术患者。
9. 再次手术监控管理制度
（1）再次手术分为计划性再次手术和非计划再次手术，计划性再次手术纳入科室管理范畴，不需要上报，非计划再次手术纳入医院监控管理范畴。
（2）非计划再次手术是指在同一次住院过程中，因为各种原因导致患者需要开展计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症而应手术；以及非医源性因素，由于病情发展或出现严重术后并发症而需要手术。
（3）非计划再次手术前需实施科内讨论，必要时申请全院讨论。再次手术治疗平稳后需按照不良事件制度实施讨论、分析手术的原因、术后情况、整改、落实措施等总结、记录并报医疗管理部门。
（4）非计划再次手术前应填写非计划再次手术上报表，上报医疗管理部门，同意后实施手术，节假日、8小时工作时间外报院值班后实施手术，急诊手术上报科室主任同意后由科室主任上报管理部门同意后实施手术，术后补齐资料。上报表应填写完整，尤其是原因分析、再次手术目的、术中可能出现问题及处置原则、围术期管理等。术前未履行上报制度造成后果由科室及主管医生负责。
（5）及时做好病人及家属的沟通工作，并开展记录，避免因为沟通不及时或不清楚造成的纠纷。