手术分级管理制度
手术分级管理制度 （一）目的 确保手术医师具备相应的资质和工作能力，保障病人医疗质量和安全。 （二）范围 医务人员、医学学员 （三）定义 是指为保障病人安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术开展分级管理的制度。 （四）手术分级 根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级。 1.
手术分级管理制度
（一）目的
确保手术医师具备相应的资质和工作能力，保障病人医疗质量和安全。
（二）范围
医务人员、医学学员
（三）定义
是指为保障病人安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术开展分级管理的制度。
（四）手术分级
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级。
1. 一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的手术。
2. 二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
3. 三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大、资源消耗较多的手术。
4. 四级手术：风险高，过程复杂，难度大、资源消耗多或者涉及重大伦理风险的手术。
（五）手术分级考量指标
手术分级主要从手术风险、技术难度、资源消耗、伦理风险等相应指标实施考量，具体可包括但不限于以下内容：
手术风险有关指标：手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率、麻醉风险等。
2. 技术难度相关指标：手术复杂程度、患者状态、手术时长、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。
3. 资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量与稀缺程度。
4. 伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。
（六）手术分级管理
1.组织管理及职责
（1）手术分级管理在医院医疗技术临床应用管理委员会下开展工作，实行院、科两级管理，医院主要负责人是手术分级管理的第一责任人；各开展手术的临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。医疗技术临床应用管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：
制定医院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查落实情况，并提出改进措施和要求；
审定医院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情形开展评估并动态调整；
根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况实施动态调整；
组织开展手术分级管理法律、法规、规章和有关制度、规范的培训。
（2）各手术科室成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。手术分级管理工作小组主要职责是：
贯彻执行手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和医院手术分级管理制度；
制订本科室年度手术分级管理实施方案，组织开展科室手术分级管理工作；
定期对本科室手术分级管理开展分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施；
定期对本科室术者手术技术临床应用能力实施评估，制定手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量；
按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息。
2.管理原则
（1）对医院开展的每一种手术实施授权管理。手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。按照手术医师的资质、能力手术权限予以授权。三、四级手术逐项授予手术医师权限。
（2）根据医生的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合医师定期考核结果、手术医师专业技术能力评价结果等对医生手术资质及与授权实施动态管理。每年一次开展考核审批再授权。
3.制定手术分级目录
（1）各临床手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情形，制定各科室、各专业手术分级目录，报医教部审核后报予以公布。并按要求及时将调整或更新的医院三、四级手术管理目录报送至市卫生健康委；且主动将更新的三、四级手术管理目录向社会公开。
（2）医教部应准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。
4.手术医师的手术权限管理
（1）手术医师按照医院手术资格授权权限开展手术。
（2）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务，鼓励开展技术难度较低手术的医师在上级医师的指导下逐步开展技术难度更高的手术。
5.手术医师准入管理制度
（1）任何级别医生开展的手术操作类别，均不得超出我院的诊治科目涉及的执业范围。
（2）所有手术医师均实施准入管理。各手术医师需严格按照时限范围内的《XXX医院手术分级目录及授权医师名单》开展相应权限的手术，不得实施超出医院授权范围的手术。
（3）进修医生、见习医生、实习医生工作期间，教学大纲要求的手术可在上级医生指导下开展。
（4）特殊的资格准入手术，除应符合上述规定外，主持手术人员还应具有相应手术的准入资格。
（5）各类医生确定主持某类手术前，要在上级医生指导（本院或外院进修）下至少主持10例的手术病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教部批准）。
（6）各级医师手术准入原则
医生依法取得执业医师资格，执业地点注册在本院以及按照《医师法》规定的情形可开展诊治活动的医生，方有资格开展手术。
（7）因对口支援、院际会诊等原因临时来院开展手术的医生，应具有原单位所开展手术的资质。医院按上级主管部门及医院相应管理要求，给予临时授权准入。
6.手术医师手术权限资格审核
（1）手术权限资格认定实行考核审批制。由科室手术分级管理工作小组根据医院相关制度，考核评估各级医生的手术授权等级及具体授权项目，根据科室考核评估情形确定授权由科室手术分级管理工作小组组长审核签字，报医教部备案。考核审批每年一次，未通过技术审核的医生不得在12个月内申请同一资格能力的再次审核。
（2）手术医师拟开展新的手术方式，术前需向科室手术分级管理工作小组提出申请，由科室手术分级管理工作小组初审后报医教部同意，再提交申请材料至医疗技术临床应用管理委员会，经审查批准后，取得相应手术资格并授权后方可开展相应手术。新开展限制类医疗技术按限制类手术分级管理落实。
7.手术医师资格准入审核程序
（1）医院对所有手术实施分级管理。对所有手术医师开展不同级别的手术开展限定，严格对手术医师的专业技术能力开展审核通过后授予相应的手术权限，同时实施动态管理。
（2）医生根据个人专业技术岗位、培训情形及工作能力提出向科室手术分级管理工作小组申请，填写《手术医师资质准入审批表》（见附件1），申请变更手术资质的医生，填写《手术医师能力评价与再授权审批表》（见附件2）；
（3）各手术科室结合申请者基本情形、手术技术临床应用能力，包含手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等开展评估，由科室手术分级管理工作小组讨论评估后（并做好讨论记录），再由科室手术分级管理工作小组组长签字确认后交医教部进一步审核。
（4）医教部审核后提交医院医疗技术临床应用管理委员会实施审批。
（5）医院每1—2年一次全面调整、审核手术分级目录和授权医师名单。平时实施动态管理，医教部每年根据实际情况第一时间调整、补充手术授权医师名单，提交医疗技术临床应用管理委员会审核。审核通过后医院下发正式文件予以公示，手术医师自发文之日起正式授权。
（6）按照本制度规定已经达到新手术操作能力的医生，可向本科室手术分级管理工作小组提出申请，科室手术分级管理工作小组对手术医师资格和能力开展评价，确定其可以授权新的手术权限后，再上报医教部审核并经医疗技术临床应用管理委员会审核批准后开展授权。
（7）医院和科室均应建立手术医师技术档案，将手术授权与医生考核相结合，以最大限度地维护患者利益，保障医疗质量和医疗安全。相关档案建立具体要求如下：
医教部为医院内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并且存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
手术医师的技术档案中，内容可包含但不限于：医生开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情形，科室对手术医师年度考核结果等。
手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医教部与组织人事部共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求开展保存。
8.手术医师定期能力评价
（1）手术医师能力评价周期为每1—2年评价一次，评价标准见《手术医师能力评价及再授权审批表》（见附件2）。
（2）新获得四级手术权限的术者1年内开展能力评价；评价标准见《年度内新获得四级手术医师能力评价及再授权审批表》（见附件3）。
（3）拟申请新的手术权限的医生，应同时具备以下条件
在手术医师能力评价周期内的手术期间无重大医疗过错或事故发生（以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）；
各类医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导（或作为一助）（本院或外院进修）下至少完成申请新的手术10例手术病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教部批准）
（4）当出现下列情形之一者，取消或降低其手术操作权限
达不到操作许可必需条件的；
对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
在手术医师能力评价周期内的手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；由医院医疗技术临床应用管理委员会审议予以停止或降低其手术授权的处置，并且通知科室和当事医生。当事医生被停止或降低其手术授权的时间由医院技术临床应用管理委员会审议决定。重新恢复手术权限，应经个人申请、科室手术分级管理工作小组考核、同意，并且报医院医疗技术临床应用管理委员会审议通过后可再次授权。
自然年度内发生非计划再次手术两次及以上，主刀医生负主要责任的，暂缓1年申请授予新的手术权限；同一手术自然年度内发生非计划再次手术两次及以上的，暂缓1年申请授予新的手术权限，同时取消授予已获得的发生非再相应手术权限；非医疗事故手术责任认定由医疗技术临床应用管理委员会研究决定后生效、医疗事故手术由医疗责任评定委员会评定后生效；重新恢复取消授予已获得的发生非再相应手术权限，半年后应经个人申请、科室手术分级管理工作小组考核、同意，并且报医院医疗技术临床应用管理委员会审议通过后可再次授权。
在实施已获得授权的手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得授予新的手术授权。
（5）评价程序
科室手术分级管理工作小组，根据上述规定，对科室开展的手术开展梳理、讨论，对手术医师资质开展评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师能力评价与再授权审批表》，提交医教部审核。
医教部复核认定并报医院医疗技术临床应用管理委员会审批通过后，一、二级手术授予相应手术级别，三、四级手术逐项授予手术者手术权限。
申请获得新手术权限的医生，经科室手术分级管理工作小组讨论并做好记录通过后报医教部审核并经医院医疗技术临床应用管理委员会审议。
对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论并做好记录后，报医院医疗技术临床应用管理委员会审核，变更相应级别的手术权限。
手术医师能力评价与再授权结果院内公示。
9.手术审批权限
手术审批制度是保障手术质量的关键。手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情形、不同类别手术的审批权限。
（1）常规手术
三级、四级手术：由科主任审批和签发手术通知单。手术风险较大、特殊病例手术应填写《手术风险综合评估与审批备案表》，科主任根据科内讨论情形，签署意见后报请医教部批准。
二级手术：由科主任或医疗小组长审批，由主刀医生及签发手术通知单。
一级手术：由主刀医生审批，并由主管医生签发手术通知单。
开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，按新技术和新项目有关管理规定落实。若开展的手术属于卫生行政主管部门限制临床应用的医疗技术，需经医教部向卫生行政主管部门实施备案后方可开展。
（2）重大手术
按照医院《重大手术审批制度》落实，手术前应经全科讨论，并且填写《手术风险综合评估与审批备案表》，科主任签署意见后报请医教部批准，由科主任签发手术通知单。
（3）会诊手术
请外院医生会诊主持的手术：应严格按照《中华人民共和国医生法》（以下简称“医生法”）和原
（一）目的
确保手术医师具备相应的资质和工作能力，保障病人医疗质量和安全。
（二）范围
医务人员、医学学员
（三）定义
是指为保障病人安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术开展分级管理的制度。
（四）手术分级
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级。
1. 一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的手术。
2. 二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。
3. 三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大、资源消耗较多的手术。
4. 四级手术：风险高，过程复杂，难度大、资源消耗多或者涉及重大伦理风险的手术。
（五）手术分级考量指标
手术分级主要从手术风险、技术难度、资源消耗、伦理风险等相应指标实施考量，具体可包括但不限于以下内容：
手术风险有关指标：手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率、麻醉风险等。
2. 技术难度相关指标：手术复杂程度、患者状态、手术时长、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。
3. 资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量与稀缺程度。
4. 伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。
（六）手术分级管理
1.组织管理及职责
（1）手术分级管理在医院医疗技术临床应用管理委员会下开展工作，实行院、科两级管理，医院主要负责人是手术分级管理的第一责任人；各开展手术的临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。医疗技术临床应用管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：
制定医院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查落实情况，并提出改进措施和要求；
审定医院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情形开展评估并动态调整；
根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况实施动态调整；
组织开展手术分级管理法律、法规、规章和有关制度、规范的培训。
（2）各手术科室成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。手术分级管理工作小组主要职责是：
贯彻执行手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和医院手术分级管理制度；
制订本科室年度手术分级管理实施方案，组织开展科室手术分级管理工作；
定期对本科室手术分级管理开展分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施；
定期对本科室术者手术技术临床应用能力实施评估，制定手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量；
按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息。
2.管理原则
（1）对医院开展的每一种手术实施授权管理。手术分级授权管理应落实到每一位手术医师。按照手术医师的资质、能力手术权限予以授权。三、四级手术逐项授予手术医师权限。
（2）根据医生的手术技能、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标、开展手术的年限，结合医师定期考核结果、手术医师专业技术能力评价结果等对医生手术资质及与授权实施动态管理。每年一次开展考核审批再授权。
3.制定手术分级目录
（1）各临床手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情形，制定各科室、各专业手术分级目录，报医教部审核后报予以公布。并按要求及时将调整或更新的医院三、四级手术管理目录报送至市卫生健康委；且主动将更新的三、四级手术管理目录向社会公开。
（2）医教部应准予手术医师实施与其手术资质相一致的医疗技术，禁止开展与其资质不一致的手术。
4.手术医师的手术权限管理
（1）手术医师按照医院手术资格授权权限开展手术。
（2）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务，鼓励开展技术难度较低手术的医师在上级医师的指导下逐步开展技术难度更高的手术。
5.手术医师准入管理制度
（1）任何级别医生开展的手术操作类别，均不得超出我院的诊治科目涉及的执业范围。
（2）所有手术医师均实施准入管理。各手术医师需严格按照时限范围内的《XXX医院手术分级目录及授权医师名单》开展相应权限的手术，不得实施超出医院授权范围的手术。
（3）进修医生、见习医生、实习医生工作期间，教学大纲要求的手术可在上级医生指导下开展。
（4）特殊的资格准入手术，除应符合上述规定外，主持手术人员还应具有相应手术的准入资格。
（5）各类医生确定主持某类手术前，要在上级医生指导（本院或外院进修）下至少主持10例的手术病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教部批准）。
（6）各级医师手术准入原则
医生依法取得执业医师资格，执业地点注册在本院以及按照《医师法》规定的情形可开展诊治活动的医生，方有资格开展手术。
（7）因对口支援、院际会诊等原因临时来院开展手术的医生，应具有原单位所开展手术的资质。医院按上级主管部门及医院相应管理要求，给予临时授权准入。
6.手术医师手术权限资格审核
（1）手术权限资格认定实行考核审批制。由科室手术分级管理工作小组根据医院相关制度，考核评估各级医生的手术授权等级及具体授权项目，根据科室考核评估情形确定授权由科室手术分级管理工作小组组长审核签字，报医教部备案。考核审批每年一次，未通过技术审核的医生不得在12个月内申请同一资格能力的再次审核。
（2）手术医师拟开展新的手术方式，术前需向科室手术分级管理工作小组提出申请，由科室手术分级管理工作小组初审后报医教部同意，再提交申请材料至医疗技术临床应用管理委员会，经审查批准后，取得相应手术资格并授权后方可开展相应手术。新开展限制类医疗技术按限制类手术分级管理落实。
7.手术医师资格准入审核程序
（1）医院对所有手术实施分级管理。对所有手术医师开展不同级别的手术开展限定，严格对手术医师的专业技术能力开展审核通过后授予相应的手术权限，同时实施动态管理。
（2）医生根据个人专业技术岗位、培训情形及工作能力提出向科室手术分级管理工作小组申请，填写《手术医师资质准入审批表》（见附件1），申请变更手术资质的医生，填写《手术医师能力评价与再授权审批表》（见附件2）；
（3）各手术科室结合申请者基本情形、手术技术临床应用能力，包含手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等开展评估，由科室手术分级管理工作小组讨论评估后（并做好讨论记录），再由科室手术分级管理工作小组组长签字确认后交医教部进一步审核。
（4）医教部审核后提交医院医疗技术临床应用管理委员会实施审批。
（5）医院每1—2年一次全面调整、审核手术分级目录和授权医师名单。平时实施动态管理，医教部每年根据实际情况第一时间调整、补充手术授权医师名单，提交医疗技术临床应用管理委员会审核。审核通过后医院下发正式文件予以公示，手术医师自发文之日起正式授权。
（6）按照本制度规定已经达到新手术操作能力的医生，可向本科室手术分级管理工作小组提出申请，科室手术分级管理工作小组对手术医师资格和能力开展评价，确定其可以授权新的手术权限后，再上报医教部审核并经医疗技术临床应用管理委员会审核批准后开展授权。
（7）医院和科室均应建立手术医师技术档案，将手术授权与医生考核相结合，以最大限度地维护患者利益，保障医疗质量和医疗安全。相关档案建立具体要求如下：
医教部为医院内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并且存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
手术医师的技术档案中，内容可包含但不限于：医生开展手术的年限、手术数量、手术效果、手术质量与安全指标完成情形，科室对手术医师年度考核结果等。
手术医师技术档案应至少每年更新一次，由医教部与组织人事部共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求开展保存。
8.手术医师定期能力评价
（1）手术医师能力评价周期为每1—2年评价一次，评价标准见《手术医师能力评价及再授权审批表》（见附件2）。
（2）新获得四级手术权限的术者1年内开展能力评价；评价标准见《年度内新获得四级手术医师能力评价及再授权审批表》（见附件3）。
（3）拟申请新的手术权限的医生，应同时具备以下条件
在手术医师能力评价周期内的手术期间无重大医疗过错或事故发生（以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）；
各类医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导（或作为一助）（本院或外院进修）下至少完成申请新的手术10例手术病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数，科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教部批准）
（4）当出现下列情形之一者，取消或降低其手术操作权限
达不到操作许可必需条件的；
对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
在手术医师能力评价周期内的手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；由医院医疗技术临床应用管理委员会审议予以停止或降低其手术授权的处置，并且通知科室和当事医生。当事医生被停止或降低其手术授权的时间由医院技术临床应用管理委员会审议决定。重新恢复手术权限，应经个人申请、科室手术分级管理工作小组考核、同意，并且报医院医疗技术临床应用管理委员会审议通过后可再次授权。
自然年度内发生非计划再次手术两次及以上，主刀医生负主要责任的，暂缓1年申请授予新的手术权限；同一手术自然年度内发生非计划再次手术两次及以上的，暂缓1年申请授予新的手术权限，同时取消授予已获得的发生非再相应手术权限；非医疗事故手术责任认定由医疗技术临床应用管理委员会研究决定后生效、医疗事故手术由医疗责任评定委员会评定后生效；重新恢复取消授予已获得的发生非再相应手术权限，半年后应经个人申请、科室手术分级管理工作小组考核、同意，并且报医院医疗技术临床应用管理委员会审议通过后可再次授权。
在实施已获得授权的手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得授予新的手术授权。
（5）评价程序
科室手术分级管理工作小组，根据上述规定，对科室开展的手术开展梳理、讨论，对手术医师资质开展评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师能力评价与再授权审批表》，提交医教部审核。
医教部复核认定并报医院医疗技术临床应用管理委员会审批通过后，一、二级手术授予相应手术级别，三、四级手术逐项授予手术者手术权限。
申请获得新手术权限的医生，经科室手术分级管理工作小组讨论并做好记录通过后报医教部审核并经医院医疗技术临床应用管理委员会审议。
对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论并做好记录后，报医院医疗技术临床应用管理委员会审核，变更相应级别的手术权限。
手术医师能力评价与再授权结果院内公示。
9.手术审批权限
手术审批制度是保障手术质量的关键。手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情形、不同类别手术的审批权限。
（1）常规手术
三级、四级手术：由科主任审批和签发手术通知单。手术风险较大、特殊病例手术应填写《手术风险综合评估与审批备案表》，科主任根据科内讨论情形，签署意见后报请医教部批准。
二级手术：由科主任或医疗小组长审批，由主刀医生及签发手术通知单。
一级手术：由主刀医生审批，并由主管医生签发手术通知单。
开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，按新技术和新项目有关管理规定落实。若开展的手术属于卫生行政主管部门限制临床应用的医疗技术，需经医教部向卫生行政主管部门实施备案后方可开展。
（2）重大手术
按照医院《重大手术审批制度》落实，手术前应经全科讨论，并且填写《手术风险综合评估与审批备案表》，科主任签署意见后报请医教部批准，由科主任签发手术通知单。
（3）会诊手术
请外院医生会诊主持的手术：应严格按照《中华人民共和国医生法》（以下简称“医生法”）和原