医疗质量与安全管理制度

医疗质量与安全管理制度
（一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院应把医疗质量放在首位，质量管控是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
（二）医院要建立健全医疗质量保障体系，即建立院、科两级质量管控组织，负责质量管控工作。
1.医院设置的质量管控与改进组织（例如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要定期召开工作会议，为医院质量管控提供决策依据。
2.院长作为医院医疗质量管控第一责任人，应当认真履行质量管控与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管控与改进过程。
3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管控工作。
5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管控与分析技能。
（三）院、科两级质量管控组织要建立切实可行的质量管控方案。
1.医疗质量管控与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管控与质量的危机管理。
2.质量管控方案的主要内容包括：建立质量管控目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度；
（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管控与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”应人人达标。
（六）质量管控工作应有文字记录，并且由质量管控组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
（七）建立与完善医疗质量管控实行责任追究的制度、形成医疗质量管控可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
（八）加强基础质量、环节质量和终末质量管控，要用诊治常规指导对患者诊治工作，用临床路径规范对患者诊治行为。
（九）逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管控系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管控制度、运行机制与程序的改进工作。
（十）建立与完善目前质量管控常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。