电子医嘱暂行管理办法
电子医嘱暂行管理办法 （一）基本要求 1.医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医生沟通，确认无误后再按要求及时、正确的执行医嘱。 2.电子医嘱是将以往传统的医生手工记录、审核，护士审核、录入、计费、落实的人工模式转变为由医生微机录入、审核、打印、签名，护士审核、
电子医嘱暂行管理办法
（一）基本要求
1.医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医生沟通，确认无误后再按要求及时、正确的执行医嘱。
2.电子医嘱是将以往传统的医生手工记录、审核，护士审核、录入、计费、落实的人工模式转变为由医生微机录入、审核、打印、签名，护士审核、计费、落实、签名的电子化模式。
3.电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分。
（二）电子医嘱书写录入要求
1.电子医嘱内容应由本院取得处方权的医生负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，下达时间应具体到分钟。
2.一般情形下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医生应即刻据实补记医嘱，并且在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
（三）电子医嘱书写录入格式、内容要求
1.电子医嘱内容应顶格记录。如一行不够另起一行时，前面应空一格。
2.使用医学术语、符号要正确，药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，严禁中英文混用。医嘱中的药名要用通用名称，不能任意简化，不能使用商品名或化学符号代替。同时，应注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。药品的单位应使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、单位（u）等统一的医学计量单位，不能笼统记录为片、支、瓶等（中成药除外）。
3.静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物应结合患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
4.由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
5.在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
6.手术、分娩术后所有之前落实的医嘱全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前落实的医嘱全部停止。
（四）电子医嘱书写录入顺序要求
1.长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理等级，病危或病重（如未出现上述两种情形可不写），隔离种类（如无特殊可不写），饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。
2.临时医嘱内容按照下达时间顺序书写。
3.同一时间下达药物医嘱的顺序为：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。
（五）电子医嘱的时限性要求
1.长期医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即失效。
2.临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。
（六）电子医嘱记录录入中取消、作废医嘱的要求：电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医生可直接作废该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未落实，医生可申请取消该医嘱，待护士接收并落实申请后，由医生重新下达医嘱。护士已经接收并落实的医嘱不得取消。长期医嘱已确定但没有落实需要取消则按照长期医嘱的停止开展操作。所有“取消医嘱”将作为单独的留存病案，在病人出院结算时同长期、临时医嘱单共同打印、签字、保存。
（七）电子医嘱中打印、签字的管理要求：电子医嘱长期医嘱、临时医嘱、取消医嘱的内容原则上要求在病人出院结算或转科时统一打印、签字、保存。
（八）电子医嘱系统帐号管理要求。作为登录电子病历、填写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。
（九）电子医嘱确认执行要求
1.医生在提交医嘱前要实施自查，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急落实的医嘱时需向当班护士做特别交待。护士应第一时间查对、落实医嘱。
2.医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱实施逐项核对，并且第一时间补记医嘱中的漏费项目，认真落实医嘱。护士根据医生的医嘱对病人实施处置，没有医生的医嘱，护士不得给病人实施处置。
3.在查对中发现明显违反诊治常规的错误医嘱，护士有责任第一时间通知医生实施更改。
4.对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程落实或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医教部）报告，直至确认无疑后落实。
5.如本班护士未能落实的医嘱，应向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
6.护士在抢救病人生命的情形下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先开展紧急处置，并按要求及时报告医生。
（十）电子医嘱系统使用流程
医生登录电子医嘱系统-下达医嘱-医生审核无误后提交-主班护士登录护理工作站-接收医嘱-查对医嘱-确认医嘱-落实（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察-如需反馈及时通知医生（如皮试结果）。
（一）基本要求
1.医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。护士应与主管医生沟通，确认无误后再按要求及时、正确的执行医嘱。
2.电子医嘱是将以往传统的医生手工记录、审核，护士审核、录入、计费、落实的人工模式转变为由医生微机录入、审核、打印、签名，护士审核、计费、落实、签名的电子化模式。
3.电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单、取消医嘱单三部分。
（二）电子医嘱书写录入要求
1.电子医嘱内容应由本院取得处方权的医生负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，下达时间应具体到分钟。
2.一般情形下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救或手术结束后,医生应即刻据实补记医嘱，并且在嘱托中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。
（三）电子医嘱书写录入格式、内容要求
1.电子医嘱内容应顶格记录。如一行不够另起一行时，前面应空一格。
2.使用医学术语、符号要正确，药品名称需用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，严禁中英文混用。医嘱中的药名要用通用名称，不能任意简化，不能使用商品名或化学符号代替。同时，应注明给药浓度、使用剂量、计量单位、使用数量、型号规格、操作处置途径等。药品的单位应使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、单位（u）等统一的医学计量单位，不能笼统记录为片、支、瓶等（中成药除外）。
3.静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物应结合患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
4.由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
5.在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。
6.手术、分娩术后所有之前落实的医嘱全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前落实的医嘱全部停止。
（四）电子医嘱书写录入顺序要求
1.长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理等级，病危或病重（如未出现上述两种情形可不写），隔离种类（如无特殊可不写），饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。
2.临时医嘱内容按照下达时间顺序书写。
3.同一时间下达药物医嘱的顺序为：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。
（五）电子医嘱的时限性要求
1.长期医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即失效。
2.临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括口服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试、出院带药等。
（六）电子医嘱记录录入中取消、作废医嘱的要求：电子医嘱中的内容不得任意更改，如某项医嘱因特殊原因需要变更时，若护士尚未接收，医生可直接作废该医嘱后重新下达医嘱；若护士已经接收但尚未落实，医生可申请取消该医嘱，待护士接收并落实申请后，由医生重新下达医嘱。护士已经接收并落实的医嘱不得取消。长期医嘱已确定但没有落实需要取消则按照长期医嘱的停止开展操作。所有“取消医嘱”将作为单独的留存病案，在病人出院结算时同长期、临时医嘱单共同打印、签字、保存。
（七）电子医嘱中打印、签字的管理要求：电子医嘱长期医嘱、临时医嘱、取消医嘱的内容原则上要求在病人出院结算或转科时统一打印、签字、保存。
（八）电子医嘱系统帐号管理要求。作为登录电子病历、填写电子医嘱的唯一途径，医院为所有具有处方权的医师设置了独自的用户名、密码，同时要求所有医师妥善保管好自己的用户名和密码，避免因个人信息安全问题引发不必要的纠纷。
（九）电子医嘱确认执行要求
1.医生在提交医嘱前要实施自查，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急落实的医嘱时需向当班护士做特别交待。护士应第一时间查对、落实医嘱。
2.医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱实施逐项核对，并且第一时间补记医嘱中的漏费项目，认真落实医嘱。护士根据医生的医嘱对病人实施处置，没有医生的医嘱，护士不得给病人实施处置。
3.在查对中发现明显违反诊治常规的错误医嘱，护士有责任第一时间通知医生实施更改。
4.对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程落实或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医教部）报告，直至确认无疑后落实。
5.如本班护士未能落实的医嘱，应向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
6.护士在抢救病人生命的情形下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先开展紧急处置，并按要求及时报告医生。
（十）电子医嘱系统使用流程
医生登录电子医嘱系统-下达医嘱-医生审核无误后提交-主班护士登录护理工作站-接收医嘱-查对医嘱-确认医嘱-落实（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察-如需反馈及时通知医生（如皮试结果）。