病历书写制度
病历书写制度 （一）医生应严格按照《病历记录基本规范》要求记录病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医生应签全名。 （二）病历一律用中文记录，无正式译名的病名以及药名等可以例外;诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 （三）门诊病历书写的基本要求 1.要简洁明了。患者的姓名、性别、年
病历书写制度
（一）医生应严格按照《病历记录基本规范》要求记录病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医生应签全名。
（二）病历一律用中文记录，无正式译名的病名以及药名等可以例外;诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历书写的基本要求
1.要简洁明了。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处置意见等均需记载于病历上，由医师填写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。
4.请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处置意见并签字。
6.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医生签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医生对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历书写的基本要求
1.住院医生要为每一位新入院患者记录一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处置意见等，由经治医生记录签字。
2.记录时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.住院医师填写病历，主治医师应当审查修正并签字。
4.若病房设有实习医师，亦可由实习医师填写，但需由带教住院医师审查签字认可，并且做必要的补充修改，住院医师则应填写首次病程记录。
5.再次入院者应当写再次入院病历。
6.病人入院后，应于24小时内开展拟诊分析，提出诊治措施，并记于病程记录内。
7.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊治意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处置时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当第一时间实施检查，提出同意或修改意见并签字。
8.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科室医生会诊者，由会诊医生填写记录并签字。
9.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
10.凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
11.凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医生应记录较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医生审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
12.各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
13.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院过程中的病情转变及治疗过程、效果、出院时情形、出院后处置方针和随诊计划，由经治医生记录，主治医生审查签字。
14.死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医生记录，主治医生审查签字。凡在本院做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（五）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
（一）医生应严格按照《病历记录基本规范》要求记录病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医生应签全名。
（二）病历一律用中文记录，无正式译名的病名以及药名等可以例外;诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历书写的基本要求
1.要简洁明了。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处置意见等均需记载于病历上，由医师填写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。
4.请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处置意见并签字。
6.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医生签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医生对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历书写的基本要求
1.住院医生要为每一位新入院患者记录一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处置意见等，由经治医生记录签字。
2.记录时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.住院医师填写病历，主治医师应当审查修正并签字。
4.若病房设有实习医师，亦可由实习医师填写，但需由带教住院医师审查签字认可，并且做必要的补充修改，住院医师则应填写首次病程记录。
5.再次入院者应当写再次入院病历。
6.病人入院后，应于24小时内开展拟诊分析，提出诊治措施，并记于病程记录内。
7.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊治意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处置时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当第一时间实施检查，提出同意或修改意见并签字。
8.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请其他科室医生会诊者，由会诊医生填写记录并签字。
9.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
10.凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
11.凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医生应记录较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医生审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
12.各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
13.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院过程中的病情转变及治疗过程、效果、出院时情形、出院后处置方针和随诊计划，由经治医生记录，主治医生审查签字。
14.死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医生记录，主治医生审查签字。凡在本院做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（五）中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。