病历环节质量与时限基本要求
病历环节质量与时限基本要求 （一）病案首页 准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 （二）入院记录 1.要求入院24小时内由住院医生完成入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 4.现病史需与主诉相应、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊治过程；要求重点突出、层次分
病历环节质量与时限基本要求
（一）病案首页
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
（二）入院记录
1.要求入院24小时内由住院医生完成入院记录。
2.一般项目填写齐全。
3.主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4.现病史需与主诉相应、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊治过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相应资料。
5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地开展记录。
7.有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
（三）病程记录
1.首次病程记录应在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊治计划四部分。
2.日常病程记录时限要求
3.对病危患者每天至少记录1次病程记录。
4.对病重患者至少2天记录1次病程记录。
5.对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
6.病程记录内容要求要第一时间反映病情变化、分析判断、处置措施、效果观察。
7.要记录更改重要医嘱的原因。
8.辅助检查结果异常的处理措施。
9.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情形及他们的意愿。
10.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
11.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
（四）上级医师首次查房记录
主治医生应于病人入院48小时内完成，内容包含补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊治计划等。
（五）上级医师日常查房记录要求
病危病人每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内应有上级医生查房记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，应有科主任或副主任医生以上人员的查房记录。
（六）手术科室相关记录（含介入诊疗）
1.术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。
2.术前一天病程记录/术前小结。
3.中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
4.手术记录应当由手术者填写，特殊情形下由第一助手填写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。
5.术后首次病程记录要及时完成。
6.术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医生的查房记录。
（七）辅助检查
1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
（八）医嘱单的基本要求
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3.医嘱落实与停止均应有手签全名第一时间间，要能辨认。
4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（九）知情同意书
1.手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、病人签名、医生签名等。
2.特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。
（十）出院记录
1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
2.与交出院病人联/或进入门诊病历联内容一致。
3.住院病历应在病人出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包含病人主管医生（主治医生）对病案首页的签字。
（十一）讨论记录
1.疑难病例讨论会
2.对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
3.死亡病例讨论会
4.凡是死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应第一时间讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周实施，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并且经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（十二）住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。
1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
2.转科记录由转出科室医生在病人转出科室前记录完成，转入记录由转入科医生于病人转入后24小时内完成。
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
4.患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。
（一）病案首页
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
（二）入院记录
1.要求入院24小时内由住院医生完成入院记录。
2.一般项目填写齐全。
3.主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4.现病史需与主诉相应、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊治过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相应资料。
5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地开展记录。
7.有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
（三）病程记录
1.首次病程记录应在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊治计划四部分。
2.日常病程记录时限要求
3.对病危患者每天至少记录1次病程记录。
4.对病重患者至少2天记录1次病程记录。
5.对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
6.病程记录内容要求要第一时间反映病情变化、分析判断、处置措施、效果观察。
7.要记录更改重要医嘱的原因。
8.辅助检查结果异常的处理措施。
9.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情形及他们的意愿。
10.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
11.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
（四）上级医师首次查房记录
主治医生应于病人入院48小时内完成，内容包含补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊治计划等。
（五）上级医师日常查房记录要求
病危病人每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内应有上级医生查房记录。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，应有科主任或副主任医生以上人员的查房记录。
（六）手术科室相关记录（含介入诊疗）
1.术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。
2.术前一天病程记录/术前小结。
3.中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
4.手术记录应当由手术者填写，特殊情形下由第一助手填写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。
5.术后首次病程记录要及时完成。
6.术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医生的查房记录。
（七）辅助检查
1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
（八）医嘱单的基本要求
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3.医嘱落实与停止均应有手签全名第一时间间，要能辨认。
4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（九）知情同意书
1.手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、病人签名、医生签名等。
2.特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。
（十）出院记录
1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
2.与交出院病人联/或进入门诊病历联内容一致。
3.住院病历应在病人出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包含病人主管医生（主治医生）对病案首页的签字。
（十一）讨论记录
1.疑难病例讨论会
2.对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
3.死亡病例讨论会
4.凡是死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应第一时间讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周实施，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并且经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（十二）住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。
1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
2.转科记录由转出科室医生在病人转出科室前记录完成，转入记录由转入科医生于病人转入后24小时内完成。
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
4.患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。