电子病历的书写与存储

电子病历的书写与存储
（一）电子病历系统开展病历记录，应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
（二）门（急）诊病历记录内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
（三）住院病历记录内容包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
（四）医院为每一位就诊患者建立唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
（五）医院电子病历系统对操作人员开展身份识别，同时保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，同时保障历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
（六）医生应严格遵循电子病历系统的记录、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。
（七）住院患者在出院后3个工作日内将电子病历提交至病案室；电子病历提交病案室后原则上不得修改，特殊情形下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后实施修改并保留修改痕迹。
（八）患者出院后将电子病历打印并与非电子化的资料合并形成病案，原则上病案管理人员在出院后7个工作日内回收病案。
（九）门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。