电子病历修改流程

电子病历修改流程
为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据国家卫健委《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》（国卫办医发〔2017〕8号）第十七条要求：“电子病历归档后原则上不得修改，特殊情形下确需修改时，需经医疗机构医务部门批准后开展修改并保留修改痕迹”。为确保病历记录的原始性、真实性与完整性，对特殊情形下确需修改的电子病历，特制定电子病历归档后确需修改流程。
1.修改申请：发现病历存在错误的医务人员需提出修改申请（见附件），并详细记载修改原因、修改前内容、修改后内容。
2.科室内部审查：修改需求需先在本科室内部实施审查，由科室负责人审核确认修改必要性并签字。
3.主管部门审批确认：根据医务人员身份不同，由各自主管部门审批，并签字确认。
4.授权：经过所有必要的审批后，由医教部授权，病案室对所申请的病历退回临床科室，医务人员在系统中执行修改操作。
5.备案留存：修改过程的所有书面材料装订入原病历中（电子病历修改申请单、修改前纸质版病历、修改后纸质版病历），由病案室妥善保存；电子记录由医教部保存，以备后续查证。
附件1：电子病历修改申请流程
附件2：
电子病历修改申请表
备注：本申请一式两份，一份由病案室装入病历，一份交主管部门留档。