门急诊病历管理规定
门急诊病历管理规定 （一）门诊病历管理基本要求。 （二）我院严格实行实名制就诊，门诊病历上的患者姓名、年龄、性别等重要信息与就诊患者实际不吻合时，医生有权拒诊。 （三）门诊病历书写内容及要求。 （四）门诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、住址及联系电话、药物过敏史等项目。 （五）每次就诊时应写明
门急诊病历管理规定
（一）门诊病历管理基本要求。
（二）我院严格实行实名制就诊，门诊病历上的患者姓名、年龄、性别等重要信息与就诊患者实际不吻合时，医生有权拒诊。
（三）门诊病历书写内容及要求。
（四）门诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、住址及联系电话、药物过敏史等项目。
（五）每次就诊时应写明就诊日期、时间、就诊医院及科室。
（六）病历记录过程中出现错别字需要修改时，应使用双划线标注，保留原记录清楚、可辨，并在更改处签字盖章。
（七）治疗方案应与疾病诊断相关，记录所开各种辅助检查项目；处方用药应记录药名、剂量、总量、用法。开具病假证明应在病历上记录，并且注明所需休假时间；详细记录向患者交代的重要注意事项。
（八）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
（九）初诊病历记录内容应包括：就诊日期、时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签名等。近期实验室检査结果或特殊检查结果应明确记录，外院检查结果还需要注明医院名称。
（十）复诊病历填写内容包括：就诊日期、时间、科别；上次诊治的病情变化与治疗反应，避免使用“病情同前”字样；体检重点记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征：补充实验室及其他辅助检查结果；诊断无变化可以写“同前”或不再填写，有改变者应写补充或修正诊断；处置措施要求与初诊要求相同，提出下步治疗方案；医师签名等。
（十一）需住院的病人，应写明拟住专科，同时通过HIS系统填写及打印入院证。如病员拒绝入院、检查或其它诊治措施，应作好相应记录并签字，必要时应在HIS系统中填写备注记录。
（十二）急诊病历需在HIS系统中有离科去向记录（包含离院时间）。
（十三）其他情形应参照《病历书写规范》执行。
（一）门诊病历管理基本要求。
（二）我院严格实行实名制就诊，门诊病历上的患者姓名、年龄、性别等重要信息与就诊患者实际不吻合时，医生有权拒诊。
（三）门诊病历书写内容及要求。
（四）门诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、住址及联系电话、药物过敏史等项目。
（五）每次就诊时应写明就诊日期、时间、就诊医院及科室。
（六）病历记录过程中出现错别字需要修改时，应使用双划线标注，保留原记录清楚、可辨，并在更改处签字盖章。
（七）治疗方案应与疾病诊断相关，记录所开各种辅助检查项目；处方用药应记录药名、剂量、总量、用法。开具病假证明应在病历上记录，并且注明所需休假时间；详细记录向患者交代的重要注意事项。
（八）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
（九）初诊病历记录内容应包括：就诊日期、时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签名等。近期实验室检査结果或特殊检查结果应明确记录，外院检查结果还需要注明医院名称。
（十）复诊病历填写内容包括：就诊日期、时间、科别；上次诊治的病情变化与治疗反应，避免使用“病情同前”字样；体检重点记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征：补充实验室及其他辅助检查结果；诊断无变化可以写“同前”或不再填写，有改变者应写补充或修正诊断；处置措施要求与初诊要求相同，提出下步治疗方案；医师签名等。
（十一）需住院的病人，应写明拟住专科，同时通过HIS系统填写及打印入院证。如病员拒绝入院、检查或其它诊治措施，应作好相应记录并签字，必要时应在HIS系统中填写备注记录。
（十二）急诊病历需在HIS系统中有离科去向记录（包含离院时间）。
（十三）其他情形应参照《病历书写规范》执行。