静脉血栓栓塞症（VTE）防治流程与措施
静脉血栓栓塞症（VTE）防治流程与措施 静脉血栓栓塞症 VTE 包括了肺动脉栓塞 PTE 和深静脉血栓形成 DVT 两种临床表现形式（诊断标准见附件1和2）。 （一）住院患者VTE风险及出血风险评估要求 1、原则上对每位入院病人开展VTE风险评估。 2、VTE风险评估量表:对手术病人建议采用Caprini评分，对非手术
静脉血栓栓塞症（VTE）防治流程与措施
静脉血栓栓塞症(VTE)包括了肺动脉栓塞(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)两种临床表现形式（诊断标准见附件1和2）。
（一）住院患者VTE风险及出血风险评估要求
1、原则上对每位入院病人开展VTE风险评估。
2、VTE风险评估量表:对手术病人建议采用Caprini评分，对非手术病人建议采用Padua评分。
3、评估时机：在患者入院、转科、手术或大型有创操作、病情变化时、出院等影响血栓发生的重要住院时间节点开展动态评估。（1）新入院患者24h内完成评估与记录；（2）中度风险患者至少每周评估1次。（3）高风险及以上患者每日评估。
4、对VTE中、高风险的病人开展出血风险评估，在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个性化预防措施，并动态评估。
5、评估和预防时需排除的人群：（1）入出院时间小于等于24小时的患者；（2）正在接受抗凝治疗的患者：如已确诊VTE、房颤、急性心梗、缺血性脑卒中、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群。
（二）预防措施的实施。对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防方式，具体包括基础预防、药物预防和机械预防措施。
1、基本预防措施：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规实施静脉血栓知识宣教，鼓励勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作、尽早功能锻炼、下床活动；（5）术中和术后适度补液、多饮水，避免脱水；（6）围手术期慎用止血药；（7）建议患肢改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖血脂等。
2、机械性预防方法：梯度压力弹力袜(GCS)、间断气囊压迫(IPC)装置、下肢静脉泵(VFP)。
3、药物预防包括：低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或维生素K拮抗剂(VKA)、新型抗凝药等。
（三）对具有VTE中、高风险伴低出血风险病人，推荐使用药物预防措施或药物预防联合机械预防措施。对具有VTE中、高风险伴高出血风险病人，推荐使用机械预防措施。
（四）鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，采取药物预防性抗凝治疗前应开展个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情形，请及时邀请专业科室医生会诊。
（五）预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，一旦发生出血，应采取相应治疗措施，预防性使用抗凝药时需签署《静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书》。
（六）住院患者VTE的临床流程
根据病人有无VTE的危险因素、临床表现开展临床评估。
1、对DVT临床低度或中度可疑者，可实施血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性，则DVT诊断成立，立刻实施DVT治疗。
2、对临床疑诊PTE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略开展。对急性高危（大面积）PTE（休克或低血压）及疑难PTE患者应按要求及时组织全院VTE多科诊治协作组会诊，制定诊治方案。
3、对急性肺栓塞立即按照诊治方案开展专科治疗。
4、对临床高度疑诊VTE的病人，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。
5、对高度疑诊VTE的患者，我院诊治有困难的，与家属做好沟通后，立即转院治疗。
附件：1.肺血栓栓塞症（PTE）诊断标准
2.深静脉血栓形成（DVT）诊断标准
附件1
XXX医院肺血栓栓塞症（PTE）诊断标准
肺血栓栓塞症(PTE)为血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
一、临床表现
症状:临床症状多种多样，均缺乏特异性，可以从完全无症状到发生猝死。
1.呼吸困难及气促(80-90%)：是PTE最常见的症状;活动时明显；
2.胸痛：包括胸膜炎性胸痛(40-70%)或心绞痛样疼痛(4-12%)；
3.晕厥(11-20%)：多见于大块肺栓塞；
4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；
5.咯血(11-30%)：常为小量咯血，大咯血少见；
6.咳嗽(20-37%)：多为干咳。
二、体征：
1.呼吸急促，呼吸频率>20次/分，是PTE最常见的体征，尤以活动时明显；
2.心动过速；
3.血压下降甚至休克；
4.发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热；
5.颈静脉充盈或怒张；
6.肺动脉区第二音亢进或分裂，Pi>A，三尖瓣区收缩期杂音；
7.下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、色素沉着和浅静脉曲张。
三、辅助检查
1.动脉血气分析：表现为低氧血症，低碳酸血症，部分可正常。
2.心电图：大多数无异常，可出现SQnT1征(即I导S波加深，III导出现Q波及T波倒置);右束支传导阻滞;肺性P波;电轴右偏。
3.X线胸片：肺血管纹理稀疏或透亮度增加;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征。
4.超声心动图：发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和/或右心房扩大;三尖瓣返流以及室间隔运动异常;肺动脉干增宽。
5.血浆D-二聚体：D-二聚体对PTE诊断的敏感性高，但特异性较低。D-二聚体对PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE。
6.胸部CT：直接征象为肺动脉内造影剂的充盈缺损，间接征象包括楔型密度增高影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
7.核磁共振成像(MRI)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的病人。
8.肺动脉造影：PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉的“剪枝征”，肺血流减少和静脉回流延迟等。
四、鉴别诊断
1.急性心肌梗死:疼痛逐渐加重，一般位于胸骨后或心前区，可向颈部、左臂放射，心电图及心肌酶有动态演变。
2.主动脉夹层:一般有高血压病史，有剧烈疼痛，必要时行主动脉CT鉴别。
3.急腹症:患者有腹部压痛及反跳痛，必要时可行腹部相应检查。
附件2
XXX医院深静脉血栓形成（DVT）诊断标准
深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。
一、临床表现
1.疼痛：常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。
2.肿胀：是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。
3.浅静脉曲张及皮温皮色变化：由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。
4.全身反应：如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。
5.肺栓塞：下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。
6.血栓后综合征：主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。
二、辅助检查
1.血液检查：可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。
2.超声多普勒：可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。
3.CT静脉造影和肺动脉造影：可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情形。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。
4.静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。
三、鉴别诊断
1.肢体动脉栓塞：主要表现为突发性疼痛，感觉异常，脉搏消失，皮肤颜色苍白，皮温降低。
2.急性弥漫性淋巴管炎：发病较快，肢体肿胀，无浅静脉曲张，可有高热、皮肤发红、皮温升高。
3.其他疾病：淋巴水肿、急性小腿肌炎等。
静脉血栓栓塞症(VTE)包括了肺动脉栓塞(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)两种临床表现形式（诊断标准见附件1和2）。
（一）住院患者VTE风险及出血风险评估要求
1、原则上对每位入院病人开展VTE风险评估。
2、VTE风险评估量表:对手术病人建议采用Caprini评分，对非手术病人建议采用Padua评分。
3、评估时机：在患者入院、转科、手术或大型有创操作、病情变化时、出院等影响血栓发生的重要住院时间节点开展动态评估。（1）新入院患者24h内完成评估与记录；（2）中度风险患者至少每周评估1次。（3）高风险及以上患者每日评估。
4、对VTE中、高风险的病人开展出血风险评估，在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，选择个性化预防措施，并动态评估。
5、评估和预防时需排除的人群：（1）入出院时间小于等于24小时的患者；（2）正在接受抗凝治疗的患者：如已确诊VTE、房颤、急性心梗、缺血性脑卒中、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群。
（二）预防措施的实施。对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防方式，具体包括基础预防、药物预防和机械预防措施。
1、基本预防措施：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规实施静脉血栓知识宣教，鼓励勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作、尽早功能锻炼、下床活动；（5）术中和术后适度补液、多饮水，避免脱水；（6）围手术期慎用止血药；（7）建议患肢改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖血脂等。
2、机械性预防方法：梯度压力弹力袜(GCS)、间断气囊压迫(IPC)装置、下肢静脉泵(VFP)。
3、药物预防包括：低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)、或维生素K拮抗剂(VKA)、新型抗凝药等。
（三）对具有VTE中、高风险伴低出血风险病人，推荐使用药物预防措施或药物预防联合机械预防措施。对具有VTE中、高风险伴高出血风险病人，推荐使用机械预防措施。
（四）鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，采取药物预防性抗凝治疗前应开展个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊。如出现使用禁忌症或其他特殊情形，请及时邀请专业科室医生会诊。
（五）预防性抗凝药物使用后可能出现出血等并发症，一旦发生出血，应采取相应治疗措施，预防性使用抗凝药时需签署《静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书》。
（六）住院患者VTE的临床流程
根据病人有无VTE的危险因素、临床表现开展临床评估。
1、对DVT临床低度或中度可疑者，可实施血浆D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等检查发现DVT阳性，则DVT诊断成立，立刻实施DVT治疗。
2、对临床疑诊PTE的患者的诊断按照院内急性肺栓塞的诊断策略开展。对急性高危（大面积）PTE（休克或低血压）及疑难PTE患者应按要求及时组织全院VTE多科诊治协作组会诊，制定诊治方案。
3、对急性肺栓塞立即按照诊治方案开展专科治疗。
4、对临床高度疑诊VTE的病人，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗。
5、对高度疑诊VTE的患者，我院诊治有困难的，与家属做好沟通后，立即转院治疗。
附件：1.肺血栓栓塞症（PTE）诊断标准
2.深静脉血栓形成（DVT）诊断标准
附件1
XXX医院肺血栓栓塞症（PTE）诊断标准
肺血栓栓塞症(PTE)为血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
一、临床表现
症状:临床症状多种多样，均缺乏特异性，可以从完全无症状到发生猝死。
1.呼吸困难及气促(80-90%)：是PTE最常见的症状;活动时明显；
2.胸痛：包括胸膜炎性胸痛(40-70%)或心绞痛样疼痛(4-12%)；
3.晕厥(11-20%)：多见于大块肺栓塞；
4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；
5.咯血(11-30%)：常为小量咯血，大咯血少见；
6.咳嗽(20-37%)：多为干咳。
二、体征：
1.呼吸急促，呼吸频率>20次/分，是PTE最常见的体征，尤以活动时明显；
2.心动过速；
3.血压下降甚至休克；
4.发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热；
5.颈静脉充盈或怒张；
6.肺动脉区第二音亢进或分裂，Pi>A，三尖瓣区收缩期杂音；
7.下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、色素沉着和浅静脉曲张。
三、辅助检查
1.动脉血气分析：表现为低氧血症，低碳酸血症，部分可正常。
2.心电图：大多数无异常，可出现SQnT1征(即I导S波加深，III导出现Q波及T波倒置);右束支传导阻滞;肺性P波;电轴右偏。
3.X线胸片：肺血管纹理稀疏或透亮度增加;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征。
4.超声心动图：发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和/或右心房扩大;三尖瓣返流以及室间隔运动异常;肺动脉干增宽。
5.血浆D-二聚体：D-二聚体对PTE诊断的敏感性高，但特异性较低。D-二聚体对PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE。
6.胸部CT：直接征象为肺动脉内造影剂的充盈缺损，间接征象包括楔型密度增高影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
7.核磁共振成像(MRI)：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于造影剂过敏的病人。
8.肺动脉造影：PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象有肺动脉的“剪枝征”，肺血流减少和静脉回流延迟等。
四、鉴别诊断
1.急性心肌梗死:疼痛逐渐加重，一般位于胸骨后或心前区，可向颈部、左臂放射，心电图及心肌酶有动态演变。
2.主动脉夹层:一般有高血压病史，有剧烈疼痛，必要时行主动脉CT鉴别。
3.急腹症:患者有腹部压痛及反跳痛，必要时可行腹部相应检查。
附件2
XXX医院深静脉血栓形成（DVT）诊断标准
深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。
一、临床表现
1.疼痛：常是最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。下肢深静脉或下腔静脉血栓多出现在小腿腓肠肌、大腿、腹股沟等区域。多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。
2.肿胀：是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现为双侧肢体肿胀。
3.浅静脉曲张及皮温皮色变化：由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。
4.全身反应：如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。体温一般低于38.5℃。
5.肺栓塞：下肢深静脉或下腔静脉血栓形成后可脱落，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。常表现为呼吸困难、胸痛、咯血。
6.血栓后综合征：主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。
二、辅助检查
1.血液检查：可有D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。
2.超声多普勒：可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。
3.CT静脉造影和肺动脉造影：可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情形。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。
4.静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。
三、鉴别诊断
1.肢体动脉栓塞：主要表现为突发性疼痛，感觉异常，脉搏消失，皮肤颜色苍白，皮温降低。
2.急性弥漫性淋巴管炎：发病较快，肢体肿胀，无浅静脉曲张，可有高热、皮肤发红、皮温升高。
3.其他疾病：淋巴水肿、急性小腿肌炎等。