医疗安全风险预警制度
医疗安全风险预警制度 （一）总则 1、目的：为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，减少医患矛盾和医疗纠纷，做好医疗全程优质服务，特制定本制度。 2、范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范
医疗安全风险预警制度
（一）总则
1、目的：为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，减少医患矛盾和医疗纠纷，做好医疗全程优质服务，特制定本制度。
2、范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。
3、原则：医院安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管控为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊治护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。
4、要求：医疗安全风险预警工作由医院、职能部门、科室三级开展。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。
（二）医疗安全预警分级
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。除以下情形外，应酌情根据总原则对事件开展分级。
1.一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。
(1)医疗文书
①门、急诊医师未按时填写门诊或急诊病历。
②未在门、急诊病历和住院病历记录药物过敏史，输血病人未记录输血史。
③未在规定时间内完成住院病历志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。
④凡决定转出的患者，经治医师未填写转科、转院记录。
⑤意外死亡病例未当日及时讨论并上报医教部或总值班。
⑥应进行术前讨论而未讨论。
⑦未第一时间签订医院规定的各种知情同意文书。
⑧造成病历等资料损坏或者丢失。
（2）纪律
①工作人员擅自离岗。
②对于疑难危重病人，会诊医生和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查者。
③医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
④未第一时间将门、急诊危重患者转送至急诊科、病区。
⑤首次开展的新手术、新疗法、新技术、未按《新技术、新项目审批备案制度》有关规定落实而擅自实施。
⑥违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
⑦将院内讨论的有关患者的情形擅自不负责任地向患者或其家属透露。
⑧不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。
⑨违反医疗保险的有关规定。
⑩出现医德医风问题。
（3）诊疗规范
①门、急诊医生对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医生复诊。
②危重病人到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。
③会诊医生未按规定记录会诊记录或未诊查患者开展“电话会诊”、“病历会诊”。
④门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。
⑤门、急诊医师未见患者即开具“住院通知单”或病房医师不看患者即开医嘱。
⑥三级医师查房不及时或记录签字不及时。
⑦病情突然恶化且初步处置效果不佳时，未按要求及时请上级医生会诊。
⑧对疑难病例未按要求及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
⑨需马上落实的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓落实。
⑩对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处置事项记入交班记录。
⑪临床医师或相应部门迟报、漏报传染病，漏报慢性疾病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离室
⑫麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
⑬错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。
⑭护士未正确执行医嘱。
⑮采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因病人原因导致采集量不够而需重新采取。
⑯处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
⑰遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等应动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
⑱因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未第一时间联系转入科室导致无正当理由拖延转入。
(4)医疗保障
①抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药品、材料。
②设备、器材出现故障，未定期检测或维修不按要求及时而影响使用。
③医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
④医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
⑤血、尿、粪等检查遗失标本。
⑥特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
⑦检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查以外的阳性结果未主动报告。
⑧药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极限等。
⑨造成患者投诉的医疗收费错误。
⑩计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
2、二级医疗安全预警项目
（1）因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。
（2）一年内被两次一级医疗安全预警。
（3）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。
3、三级医疗安全预警项目
（1）一年内被两次二级医疗安全预警。
（2）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。
（3）各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。
（4）严重医德医风事件，造成医院声誉的毁损。
（三）医院安全预警程序
1、立案
（1）自查立案：纪委办公室、医教部、护理部、临床科室、门急诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并且交由相关部门处置。
（2）接受投诉立案：党委办公室、纪委办公室、医教部、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案并报分管院长。
2、处置
（1）自查立案的，立即通知当事人及科室。
（2）接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内通知当事人及科室。
（3）可能构成医疗事故的，按照医疗纠纷处置应急预案处置。
（4）被二、三级医疗安全警示的责任人，应在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，在当月绩效工资中给予处罚。
（5）经各级医学会鉴定为医疗事故者参照《医疗事故处置条例》开展处置。
3、监督实施
职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处置，并且加大督查力度，直至缺陷整改完毕。
（四）处罚
1.处罚原则
（1）根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，按照医院有关制度确定处罚额度。
（2）区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。
（3）对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。
附件:
医疗安全(风险)管理措施
（一）医疗安全(风险)管理防范重点
（一）总则
1、目的：为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，减少医患矛盾和医疗纠纷，做好医疗全程优质服务，特制定本制度。
2、范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。
3、原则：医院安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管控为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊治护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。
4、要求：医疗安全风险预警工作由医院、职能部门、科室三级开展。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。
（二）医疗安全预警分级
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。除以下情形外，应酌情根据总原则对事件开展分级。
1.一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。
(1)医疗文书
①门、急诊医师未按时填写门诊或急诊病历。
②未在门、急诊病历和住院病历记录药物过敏史，输血病人未记录输血史。
③未在规定时间内完成住院病历志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。
④凡决定转出的患者，经治医师未填写转科、转院记录。
⑤意外死亡病例未当日及时讨论并上报医教部或总值班。
⑥应进行术前讨论而未讨论。
⑦未第一时间签订医院规定的各种知情同意文书。
⑧造成病历等资料损坏或者丢失。
（2）纪律
①工作人员擅自离岗。
②对于疑难危重病人，会诊医生和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查者。
③医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
④未第一时间将门、急诊危重患者转送至急诊科、病区。
⑤首次开展的新手术、新疗法、新技术、未按《新技术、新项目审批备案制度》有关规定落实而擅自实施。
⑥违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
⑦将院内讨论的有关患者的情形擅自不负责任地向患者或其家属透露。
⑧不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。
⑨违反医疗保险的有关规定。
⑩出现医德医风问题。
（3）诊疗规范
①门、急诊医生对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医生复诊。
②危重病人到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。
③会诊医生未按规定记录会诊记录或未诊查患者开展“电话会诊”、“病历会诊”。
④门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。
⑤门、急诊医师未见患者即开具“住院通知单”或病房医师不看患者即开医嘱。
⑥三级医师查房不及时或记录签字不及时。
⑦病情突然恶化且初步处置效果不佳时，未按要求及时请上级医生会诊。
⑧对疑难病例未按要求及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
⑨需马上落实的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓落实。
⑩对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处置事项记入交班记录。
⑪临床医师或相应部门迟报、漏报传染病，漏报慢性疾病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离室
⑫麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
⑬错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。
⑭护士未正确执行医嘱。
⑮采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因病人原因导致采集量不够而需重新采取。
⑯处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。
⑰遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等应动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
⑱因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未第一时间联系转入科室导致无正当理由拖延转入。
(4)医疗保障
①抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药品、材料。
②设备、器材出现故障，未定期检测或维修不按要求及时而影响使用。
③医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。
④医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
⑤血、尿、粪等检查遗失标本。
⑥特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
⑦检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查以外的阳性结果未主动报告。
⑧药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极限等。
⑨造成患者投诉的医疗收费错误。
⑩计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。
2、二级医疗安全预警项目
（1）因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。
（2）一年内被两次一级医疗安全预警。
（3）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。
3、三级医疗安全预警项目
（1）一年内被两次二级医疗安全预警。
（2）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。
（3）各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。
（4）严重医德医风事件，造成医院声誉的毁损。
（三）医院安全预警程序
1、立案
（1）自查立案：纪委办公室、医教部、护理部、临床科室、门急诊部及其他相关部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并且交由相关部门处置。
（2）接受投诉立案：党委办公室、纪委办公室、医教部、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案并报分管院长。
2、处置
（1）自查立案的，立即通知当事人及科室。
（2）接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内通知当事人及科室。
（3）可能构成医疗事故的，按照医疗纠纷处置应急预案处置。
（4）被二、三级医疗安全警示的责任人，应在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，在当月绩效工资中给予处罚。
（5）经各级医学会鉴定为医疗事故者参照《医疗事故处置条例》开展处置。
3、监督实施
职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证备案。如未按要求完成整改，则由原有预警级别升级加以处置，并且加大督查力度，直至缺陷整改完毕。
（四）处罚
1.处罚原则
（1）根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，按照医院有关制度确定处罚额度。
（2）区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。
（3）对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。
附件:
医疗安全(风险)管理措施
（一）医疗安全(风险)管理防范重点