医疗风险防范工作制度及防范、应急处理预案
医疗风险防范工作制度及防范、应急处理预案 为保护病人的合法权益及医务人员的正当权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并且根据国务院颁布的《医疗事故处置条例》,制定医疗风险防范及应急处置预案，我院临床及相关医技科室应严格执行。 （一）防范管理工作制度 医院职能
医疗风险防范工作制度及防范、应急处理预案
为保护病人的合法权益及医务人员的正当权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并且根据国务院颁布的《医疗事故处置条例》,制定医疗风险防范及应急处置预案，我院临床及相关医技科室应严格执行。
（一）防范管理工作制度
医院职能部门、科室、病区在履行医疗风险防范管理岗位职责时均应遵守此工作制度。
1.加强医疗风险防范管理工作目的在于确保医患安全。
2.建立完善医疗风险评估机制：院科两级应适时开展灾害脆弱性分析，根据灾害脆弱性分析结果明确存在的主要风险种类与类型，然后制定相关的防范预案、工作制度、评估标准、防范措施等。
3.加强医疗风险的动态监测：院科两级均要对主要风险开展动态监测，发现风险情形要按要求及时分析、处置。
4.建立医疗风险事件预警机制：医院建立医疗风险事件的预警机制，加强风险、隐患、缺陷的及时预警通告。预警通告对象包含职工、科室、部门。
5.建立跨部门的协调与讨论机制：涉及多部门的医疗风险因素，统一由质控办召集相关部门召开协调会议，讨论分析导致风险事件发生的原因，共同研讨制定整改方案或措施。
6.加强院科两级医疗风险防范的培训教育，提高防范意识和安全意识。
7.建立完善医院信息化的医疗风险监测与预警系统。
（二）防范预案
1.总则
（1）医疗、医技及相关科室应围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。
（2）各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医教部有权根据临床急救需要开展调配。
（3）全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。
（4）严禁在病人及其家属面前谈论同行之间对诊治的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不相符医疗道德的行为。
（5）禁止在诊治过程中谈论无关或不利于医疗过程的话题。
（6）严格执行各项医疗核心制度。
（7）任何情形下，无资质的医务人员不得从事相应医疗服务。
2.加强对下列重点病人的关注与沟通：
(1)低收入阶层的患者。
(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
(3)自费病人。
(4)在与医务人员接触中已有不满情绪者。
(5)治疗效果不佳或预后难以预料者。
(6)本人对治疗期望值过高者。
(7)交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。
(8)发生院内感染者。
(9)病情复杂，可能发生纠纷者。
(10)住院预交金不足者。
(11)已经产生医疗欠费者。
(12)需使用贵重自费药品或材料者。
(13)由于交通事故有可能推诿责任者。
(14)经他人介绍者。
(15)患者或家属具有一定医学知识者。
(16)艾滋病病人。
3.常规要求
(1)已经出现的医患纠纷苗头，科室主任应亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。
(2)所有“绿色通道”在开通的同时，应向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危急者由家属签字认可。
(3)各项检查应具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，对包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果开展严格分析，所有资料需妥善保管。
(4)合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副反应。严禁滥用抗生素，三代头孢类抗生素不得预防性使用，禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。
(5)重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染按要求及时报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
(6)输血时需实施HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。
(7)各医技科室在关键场所，需配备抢救设备，并且保证随时可用；在接到急诊检查申请后需尽快安排。急诊化验需在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。
(8)药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品第一时间到位。
4.特殊要求
(1)对住院病人应开展常规病情评估(包括新入院评估、再评估、出院前评估等)和风险/危险性评估。严格执行医院制定的《患者病情评估管理制度》。严格填写各类评估表。
(2)发生医疗安全(不良)事件时要按要求及时报告、积极采取补救措施，妥善开展善后处置，把不良影响或后果降到最低。
(3)发现临床危急值需第一时间报告处置。
(4)加强精神科暴力冲动的防范及精神科常见意外事件或非医疗损害的防范。
(5)精神科常见并发症的风险防范评估制度。
(6)精神科多种同类精神药物使用指针与评估标准。
(7)严格执行患者知情同意管理制度。
(8)各手术科室需严格按照诊治常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者(家属)尽充分告知义务。
(9)凡我院新开展的手术和项目，应书面向医教部申报，批准后用于病人。
(10)涉外医疗或邀请非本院医生应履行有关手续。
5.病历书写
严格按照《医疗事故处置条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求开展记录，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和随意粘贴病历。
（1）住院病历
① 病历首页的填写应按照卫生部有关规定及我院的实施细则开展填写。病历质控医生以及病历质控护士应及时检查病历质量。
② 科主任对病历终末质量、运行病历质量负责。
③ 病历填写者需认真对待医教部签发的病历管理规定，第一时间对病历实施完善。
④ 住院病历应在24小时之内完成，首次病程记录应在8小时内完成。
⑤ 主治医师需在48小时内对新入院病人实施查房，并在病历中体现查房意见。
⑥ 入院72小时之内应有三级医生查房，并在病历中体现。
⑦ 住院病历的其他内容参照我院其他有关规定落实。
⑧ 科室病历质控负责人应对出科病历开展规范检查后方可审核出科。
⑨ 死亡病历讨论必须在一周之内完成。
⑩ 抢救记录如未能按要求及时记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
⑪ 各种检验报告、图像资料应妥善保存，不得遗失。借阅时应登记备案，及时返还。
⑫ 避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。
（2）门诊病历
包含主诉、病史、体检、诊断、处置等内容。
① 保障“三次确诊率”,对于两次就诊不能明确诊断的患者，应请专科专家会诊。
② 处方书写必须符合规定。
③ 门诊病历及检查、图像资料由病人保管。
④ 节假日(周末)期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。
6.收治病人
(1)病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
(2)对于慢性病和危重病人，各科应以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。
(3)病人在办理住院手续时，应签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。
7.三级查房及会诊：
（1）查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师需严格落实“三级医师查房制度”。
（2）对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任(副主任)医师每周查房一至二次。
（3）对于重点(危重)病人，需第一时间查房和巡视。
（4）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，应按要求及时报告医教部，组织全院会诊。
（5）各科必须保证对急诊医师的技术支持。
（6）急会诊必须在10分钟内到位。
（7）涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情形与全身情形治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医教部或院值班的协调。
8.病人的知情同意内容如下：
(1)目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。在治疗中药物的毒副反应等。
(2)检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副反应。
(3)手术中需留置体内材料。
(4)医疗费用的情况。
(5)手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。
(6)危重病人因特殊检查需开展搬动有可能造成危险时。
(7)输血、造影、介人、气管切开、化疗等。
(8)其它需病人或家属了解的内容均应有文字记录以及病人或受权人签字。
（三）应急处理预案
1.发生医疗事故争议时，启动本预案。
2.一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医教部，夜间为院值班，不得隐瞒，并且积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。
3.由医教部会同科主任共同查找原因。
4.由医教部组织多科会诊，参与会诊人员为科主任或当班最高级别医生。
5.科主任与医教部共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。
6.由医教部根据患者或家属的要求决定封存《医疗事故处置条例》所规定的病历内容。
7.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医教部以及病人或家属共同在场的情形下，立即对实物开展封存，实物由医院指定有关部门保管。
8.如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。
9.如病人需转科治疗，各科室应竭力协作。
10.当事科室应在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医教部，并根据要求拿出初步处置意见。
11.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
12.遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。
为保护病人的合法权益及医务人员的正当权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并且根据国务院颁布的《医疗事故处置条例》,制定医疗风险防范及应急处置预案，我院临床及相关医技科室应严格执行。
（一）防范管理工作制度
医院职能部门、科室、病区在履行医疗风险防范管理岗位职责时均应遵守此工作制度。
1.加强医疗风险防范管理工作目的在于确保医患安全。
2.建立完善医疗风险评估机制：院科两级应适时开展灾害脆弱性分析，根据灾害脆弱性分析结果明确存在的主要风险种类与类型，然后制定相关的防范预案、工作制度、评估标准、防范措施等。
3.加强医疗风险的动态监测：院科两级均要对主要风险开展动态监测，发现风险情形要按要求及时分析、处置。
4.建立医疗风险事件预警机制：医院建立医疗风险事件的预警机制，加强风险、隐患、缺陷的及时预警通告。预警通告对象包含职工、科室、部门。
5.建立跨部门的协调与讨论机制：涉及多部门的医疗风险因素，统一由质控办召集相关部门召开协调会议，讨论分析导致风险事件发生的原因，共同研讨制定整改方案或措施。
6.加强院科两级医疗风险防范的培训教育，提高防范意识和安全意识。
7.建立完善医院信息化的医疗风险监测与预警系统。
（二）防范预案
1.总则
（1）医疗、医技及相关科室应围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。
（2）各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医教部有权根据临床急救需要开展调配。
（3）全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。
（4）严禁在病人及其家属面前谈论同行之间对诊治的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不相符医疗道德的行为。
（5）禁止在诊治过程中谈论无关或不利于医疗过程的话题。
（6）严格执行各项医疗核心制度。
（7）任何情形下，无资质的医务人员不得从事相应医疗服务。
2.加强对下列重点病人的关注与沟通：
(1)低收入阶层的患者。
(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
(3)自费病人。
(4)在与医务人员接触中已有不满情绪者。
(5)治疗效果不佳或预后难以预料者。
(6)本人对治疗期望值过高者。
(7)交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。
(8)发生院内感染者。
(9)病情复杂，可能发生纠纷者。
(10)住院预交金不足者。
(11)已经产生医疗欠费者。
(12)需使用贵重自费药品或材料者。
(13)由于交通事故有可能推诿责任者。
(14)经他人介绍者。
(15)患者或家属具有一定医学知识者。
(16)艾滋病病人。
3.常规要求
(1)已经出现的医患纠纷苗头，科室主任应亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。
(2)所有“绿色通道”在开通的同时，应向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危急者由家属签字认可。
(3)各项检查应具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，对包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果开展严格分析，所有资料需妥善保管。
(4)合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副反应。严禁滥用抗生素，三代头孢类抗生素不得预防性使用，禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。
(5)重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染按要求及时报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
(6)输血时需实施HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。
(7)各医技科室在关键场所，需配备抢救设备，并且保证随时可用；在接到急诊检查申请后需尽快安排。急诊化验需在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。
(8)药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品第一时间到位。
4.特殊要求
(1)对住院病人应开展常规病情评估(包括新入院评估、再评估、出院前评估等)和风险/危险性评估。严格执行医院制定的《患者病情评估管理制度》。严格填写各类评估表。
(2)发生医疗安全(不良)事件时要按要求及时报告、积极采取补救措施，妥善开展善后处置，把不良影响或后果降到最低。
(3)发现临床危急值需第一时间报告处置。
(4)加强精神科暴力冲动的防范及精神科常见意外事件或非医疗损害的防范。
(5)精神科常见并发症的风险防范评估制度。
(6)精神科多种同类精神药物使用指针与评估标准。
(7)严格执行患者知情同意管理制度。
(8)各手术科室需严格按照诊治常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者(家属)尽充分告知义务。
(9)凡我院新开展的手术和项目，应书面向医教部申报，批准后用于病人。
(10)涉外医疗或邀请非本院医生应履行有关手续。
5.病历书写
严格按照《医疗事故处置条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求开展记录，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和随意粘贴病历。
（1）住院病历
① 病历首页的填写应按照卫生部有关规定及我院的实施细则开展填写。病历质控医生以及病历质控护士应及时检查病历质量。
② 科主任对病历终末质量、运行病历质量负责。
③ 病历填写者需认真对待医教部签发的病历管理规定，第一时间对病历实施完善。
④ 住院病历应在24小时之内完成，首次病程记录应在8小时内完成。
⑤ 主治医师需在48小时内对新入院病人实施查房，并在病历中体现查房意见。
⑥ 入院72小时之内应有三级医生查房，并在病历中体现。
⑦ 住院病历的其他内容参照我院其他有关规定落实。
⑧ 科室病历质控负责人应对出科病历开展规范检查后方可审核出科。
⑨ 死亡病历讨论必须在一周之内完成。
⑩ 抢救记录如未能按要求及时记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
⑪ 各种检验报告、图像资料应妥善保存，不得遗失。借阅时应登记备案，及时返还。
⑫ 避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。
（2）门诊病历
包含主诉、病史、体检、诊断、处置等内容。
① 保障“三次确诊率”,对于两次就诊不能明确诊断的患者，应请专科专家会诊。
② 处方书写必须符合规定。
③ 门诊病历及检查、图像资料由病人保管。
④ 节假日(周末)期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。
6.收治病人
(1)病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
(2)对于慢性病和危重病人，各科应以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。
(3)病人在办理住院手续时，应签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。
7.三级查房及会诊：
（1）查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师需严格落实“三级医师查房制度”。
（2）对于普通病人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任(副主任)医师每周查房一至二次。
（3）对于重点(危重)病人，需第一时间查房和巡视。
（4）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，应按要求及时报告医教部，组织全院会诊。
（5）各科必须保证对急诊医师的技术支持。
（6）急会诊必须在10分钟内到位。
（7）涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情形与全身情形治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医教部或院值班的协调。
8.病人的知情同意内容如下：
(1)目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。在治疗中药物的毒副反应等。
(2)检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副反应。
(3)手术中需留置体内材料。
(4)医疗费用的情况。
(5)手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。
(6)危重病人因特殊检查需开展搬动有可能造成危险时。
(7)输血、造影、介人、气管切开、化疗等。
(8)其它需病人或家属了解的内容均应有文字记录以及病人或受权人签字。
（三）应急处理预案
1.发生医疗事故争议时，启动本预案。
2.一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医教部，夜间为院值班，不得隐瞒，并且积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。
3.由医教部会同科主任共同查找原因。
4.由医教部组织多科会诊，参与会诊人员为科主任或当班最高级别医生。
5.科主任与医教部共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。
6.由医教部根据患者或家属的要求决定封存《医疗事故处置条例》所规定的病历内容。
7.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医教部以及病人或家属共同在场的情形下，立即对实物开展封存，实物由医院指定有关部门保管。
8.如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。
9.如病人需转科治疗，各科室应竭力协作。
10.当事科室应在24小时内就事实经过写出书面报告上报至医教部，并根据要求拿出初步处置意见。
11.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
12.遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。