患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度 （一）病人病情评估的目的：全面掌握病人基本的现状和诊疗服务需求,为制定适宜于病人的诊疗（手术）方案（计划）提供依据与支撑。 （二）评估人员的资质要求：病人病情评估工作需由注册的执业医师和护士开展。 （三）患者病情评估的重点范围 住院病人时的病情评估、手术前后评估、麻醉前后评估、急危重病人的病情评估
患者病情评估管理制度
（一）病人病情评估的目的：全面掌握病人基本的现状和诊疗服务需求,为制定适宜于病人的诊疗（手术）方案（计划）提供依据与支撑。
（二）评估人员的资质要求：病人病情评估工作需由注册的执业医师和护士开展。
（三）患者病情评估的重点范围
住院病人时的病情评估、手术前后评估、麻醉前后评估、急危重病人的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、出院前评估等，相关情况按要求记录。
（四）评估的时间要求
1.普通病人病情综合评估需在入院24小时内完成。
2.急诊病人在1小时内完成。
3.ICU病人需在15分钟完成。
4.住院病人病情变化或发现危急情况时须及时再评估。
5.急性（短期）住院病人，至少每周评估1次；主要是精神科开放病区和综合科的急性（短期）住院病人。
6.慢性长期住院病人，至少每月评估1次；主要是精神科治疗病区和康复病区的慢性长期住院病人，相关情况按要求记录。
7.出院病人须在出院当天或者前1天开展病情评估。
（五）病人病情评估记录：在病程记录中明确标注“病情评估记录”评估结果在病程记录中充分体现,记录严格按照《病历书写基本规范》中相关病程记录的书写要求规范书写。科室也可统一制定针对相应疾病的专门的评估表格记录。
1.病人病情评估信息的沟通：所有的评估结果需告知病人、家属（监护人）或其委托人，病人不能知晓或无法知晓的，须告知病人委托的家属或其近亲属。
2.医师对患者病情评估
（1）医生对接诊的每位病人都需进行病情评估。医生对病人的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相应辅助检查等方式开展。
（2）按照相应制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院病人还需在首次病程记录中开展首次病人病情评估并有规范的记录。
（3）手术（或介入诊疗）病人还需在术前开展术前评估。
（4）病人在入院后发生病重、病危等特殊情形的，主管医生要及时向上级医师请示，科室需组织再次评估。必要时申请院内会诊，开展集体评估。
（5）住院时间≥30天的病人、15天内再次住院病人、再次手术病人，主管医生需按照相应的评估要求开展病情评估，重点针对病人长期住院、再次入院的原因、再次手术原因开展评估。
（6）病人入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不明确的，要及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并且落实好必要的知情告知。
（7）对出院病人要开展出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：病人现状、治疗效果情况、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
（8）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对病人病情开展动态评估，并且将病情评估结果记录于病程记录中。
（9）当病人病情发生变化，更改重要医嘱及病人实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对病人开展病情评估，同时在病程记录中完整记录。
（10）转科病历须在转出、转入记录中记录对病人的病情评估，转入病历按照新入院病历管理，转入后主治医师和副主任医师以上人员须在48小时或72小时内要对病人病情再次评估并记录于病程记录中。
3.护理对患者的病情评估
（1）初次评估
①责任护士在病人入院后2小时内完成首次评估并记录，主要内容包括：生理状态、心理状态、费用支付及经济状况、营养状况、自理能力和活动耐受力、病人安全、家庭支持、健康教育需求、疼痛及症状管理、出院后照顾者和居住情形，并做好衔接管理。
②鼓励病人/家属参与治疗护理计划的制定和开展，并且提供必要的健康教育和帮助。
（2）再次评估:护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内病人开展评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征、生理状态、心理状态、营养状况、自理能力和活动耐受力、病人安全、家庭支持、健康教育需求、疼痛及症状管理、治疗依从性。在下列情形下，需对病人尽快评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需决定。
4.判断病人对药物、治疗及护理的反应。
5.病情变化。
6.创伤性检查。
7.镇静/麻醉前后。
（六）教育监督考核机制
1.对于具备病人病情评估资质的临床医生及其他岗位卫生技术人员，要组织病情评估培训教育，提升评估工作质量。
2.本制度执行情形将纳入医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩，相关情况按要求记录。
3.医教部、护理部等职能部门对病人病情评估开展情形开展不定期监督检查，检查过程中发现的问题尽快反馈给相关科室，同时限期整改。
4.对于在执行病人病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相应职能部门将根据医院相关规定严肃处理，相关情况按要求记录。
（一）病人病情评估的目的：全面掌握病人基本的现状和诊疗服务需求,为制定适宜于病人的诊疗（手术）方案（计划）提供依据与支撑。
（二）评估人员的资质要求：病人病情评估工作需由注册的执业医师和护士开展。
（三）患者病情评估的重点范围
住院病人时的病情评估、手术前后评估、麻醉前后评估、急危重病人的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、出院前评估等，相关情况按要求记录。
（四）评估的时间要求
1.普通病人病情综合评估需在入院24小时内完成。
2.急诊病人在1小时内完成。
3.ICU病人需在15分钟完成。
4.住院病人病情变化或发现危急情况时须及时再评估。
5.急性（短期）住院病人，至少每周评估1次；主要是精神科开放病区和综合科的急性（短期）住院病人。
6.慢性长期住院病人，至少每月评估1次；主要是精神科治疗病区和康复病区的慢性长期住院病人，相关情况按要求记录。
7.出院病人须在出院当天或者前1天开展病情评估。
（五）病人病情评估记录：在病程记录中明确标注“病情评估记录”评估结果在病程记录中充分体现,记录严格按照《病历书写基本规范》中相关病程记录的书写要求规范书写。科室也可统一制定针对相应疾病的专门的评估表格记录。
1.病人病情评估信息的沟通：所有的评估结果需告知病人、家属（监护人）或其委托人，病人不能知晓或无法知晓的，须告知病人委托的家属或其近亲属。
2.医师对患者病情评估
（1）医生对接诊的每位病人都需进行病情评估。医生对病人的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相应辅助检查等方式开展。
（2）按照相应制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院病人还需在首次病程记录中开展首次病人病情评估并有规范的记录。
（3）手术（或介入诊疗）病人还需在术前开展术前评估。
（4）病人在入院后发生病重、病危等特殊情形的，主管医生要及时向上级医师请示，科室需组织再次评估。必要时申请院内会诊，开展集体评估。
（5）住院时间≥30天的病人、15天内再次住院病人、再次手术病人，主管医生需按照相应的评估要求开展病情评估，重点针对病人长期住院、再次入院的原因、再次手术原因开展评估。
（6）病人入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不明确的，要及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并且落实好必要的知情告知。
（7）对出院病人要开展出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：病人现状、治疗效果情况、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
（8）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对病人病情开展动态评估，并且将病情评估结果记录于病程记录中。
（9）当病人病情发生变化，更改重要医嘱及病人实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对病人开展病情评估，同时在病程记录中完整记录。
（10）转科病历须在转出、转入记录中记录对病人的病情评估，转入病历按照新入院病历管理，转入后主治医师和副主任医师以上人员须在48小时或72小时内要对病人病情再次评估并记录于病程记录中。
3.护理对患者的病情评估
（1）初次评估
①责任护士在病人入院后2小时内完成首次评估并记录，主要内容包括：生理状态、心理状态、费用支付及经济状况、营养状况、自理能力和活动耐受力、病人安全、家庭支持、健康教育需求、疼痛及症状管理、出院后照顾者和居住情形，并做好衔接管理。
②鼓励病人/家属参与治疗护理计划的制定和开展，并且提供必要的健康教育和帮助。
（2）再次评估:护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内病人开展评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征、生理状态、心理状态、营养状况、自理能力和活动耐受力、病人安全、家庭支持、健康教育需求、疼痛及症状管理、治疗依从性。在下列情形下，需对病人尽快评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需决定。
4.判断病人对药物、治疗及护理的反应。
5.病情变化。
6.创伤性检查。
7.镇静/麻醉前后。
（六）教育监督考核机制
1.对于具备病人病情评估资质的临床医生及其他岗位卫生技术人员，要组织病情评估培训教育，提升评估工作质量。
2.本制度执行情形将纳入医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩，相关情况按要求记录。
3.医教部、护理部等职能部门对病人病情评估开展情形开展不定期监督检查，检查过程中发现的问题尽快反馈给相关科室，同时限期整改。
4.对于在执行病人病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相应职能部门将根据医院相关规定严肃处理，相关情况按要求记录。