严重精神障碍患者随访工作制度

严重精神障碍患者随访工作制度
（一）与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍管理服务工作相结合，精神科医生指导由基层医疗卫生机构精防人员或签约家庭医生对辖区内管理的严重精神障碍病人开展随访，每年至少随访4次，并做好衔接管理。
（二）每次随访的主要内容包括危险性评估、精神症状、服药情形、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情形、生活事件等，根据病人危险性评估分级、社会功能状况、精神状况评估、自知力判断，以及病人是否存在药物不良反应或躯体疾病情形对病人开展分类干预，依病情变化尽快调整随访周期，尽快发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，同时开展危机干预，相关情况按要求记录。
（三）对病情基本稳定病人，精神科医生指导基层精防人员采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，若未达到稳定者，精神科医生到基层医疗卫生机构面访病人，对精防人员提供技术指导，并且调整治疗方案；对病情不稳定的病人，精神科医生根据情形开展应急医疗处置，并做好衔接管理。
（四）定期走访精神病病人和家属，对于精神病性症状持续存在或不服药、间断服药、医嘱勿需用药的病人，精神科医生与精防人员共同对病人开展当面随访，必要时调整治疗方案，开展相应的健康教育、