护理文书书写与医疗文件管理制度（电子病历书写）
护理文书书写与医疗文件管理制度（电子病历书写） 一、护理文书书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《四川省护理文书书写规范（试行）》等规定执行。 二、护理文书书写须由具备独立执业资格的护理人员完成。 三、护理部、科室定期对护理文书书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进，相关情况按要求记录。 四、体
护理文书书写与医疗文件管理制度（电子病历书写）
一、护理文书书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《四川省护理文书书写规范（试行）》等规定执行。
二、护理文书书写须由具备独立执业资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文书书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进，相关情况按要求记录。
四、体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行，相关情况按要求记录。
六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护土加锁保管，防止丢失，并做好衔接管理。
七、病历中各种表格均需排列整齐，严禁撕毁、拆散、涂改、伪造、保持完整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历，并做好衔接管理。
九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士落实好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，并做好衔接管理。
十、病人及家属要求复印病历资料，须经医教（信息）部批准，按规定程序办理。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员需严格执行相关规定，不可直接将病历交予病人或家属。
十二、电子病历书写管理
十三、医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，同时在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后要及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责，相关情况按要求记录。
十四、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人严禁擅自更改。
十五、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并尽快打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历需字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求，并做好衔接管理。
十六、严格复制管理功能。同一病人的相同信息可复制，复制内容须立即校对，不同病人间信息严禁相互复制。
十七、一般病人出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，同时对全部病历内容开展终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，住院电子病历按时限自动收回，科室严禁保留出院病人的电子病历。死亡病人，需在病人死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。
十八、住院期间须封存或复印病历的，按照病历复印与病历封存相应制度要求执行。
十九、病区须严格执行医院病历管理制度，病人住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对病人开展医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人严禁擅自查阅病人的病历，严禁为任何人打印、复印任何病历资料，严禁泄露病人的隐私。
二十、科室质量与安全管理小组，医教（信息）部、护理部、等相关部门负责对本规定执行情形开展督导、检查，检查情形尽快汇总分析、通报、反馈，并且纳入科室、个人考核。
一、护理文书书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《四川省护理文书书写规范（试行）》等规定执行。
二、护理文书书写须由具备独立执业资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文书书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进，相关情况按要求记录。
四、体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行，相关情况按要求记录。
六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护土加锁保管，防止丢失，并做好衔接管理。
七、病历中各种表格均需排列整齐，严禁撕毁、拆散、涂改、伪造、保持完整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历，并做好衔接管理。
九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案室保管，办公室护士落实好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，并做好衔接管理。
十、病人及家属要求复印病历资料，须经医教（信息）部批准，按规定程序办理。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员需严格执行相关规定，不可直接将病历交予病人或家属。
十二、电子病历书写管理
十三、医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，同时在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后要及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责，相关情况按要求记录。
十四、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人严禁擅自更改。
十五、电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并尽快打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。打印病历需字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求，并做好衔接管理。
十六、严格复制管理功能。同一病人的相同信息可复制，复制内容须立即校对，不同病人间信息严禁相互复制。
十七、一般病人出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，同时对全部病历内容开展终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，住院电子病历按时限自动收回，科室严禁保留出院病人的电子病历。死亡病人，需在病人死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。
十八、住院期间须封存或复印病历的，按照病历复印与病历封存相应制度要求执行。
十九、病区须严格执行医院病历管理制度，病人住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。除涉及对病人开展医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人严禁擅自查阅病人的病历，严禁为任何人打印、复印任何病历资料，严禁泄露病人的隐私。
二十、科室质量与安全管理小组，医教（信息）部、护理部、等相关部门负责对本规定执行情形开展督导、检查，检查情形尽快汇总分析、通报、反馈，并且纳入科室、个人考核。