多重耐药菌预防与控制制度
多重耐药菌预防与控制制度 一、目的 为进一步加强全院多重耐药菌的管理工作，建立、健全多学科协作机制，落实各项预防与控制措施，降低多重耐药菌在医院内流行的风险，保障医疗质量、医疗安全和工作人员的职业安全。 二、原则 根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等法律法规
多重耐药菌预防与控制制度
一、目的
为进一步加强全院多重耐药菌的管理工作，建立、健全多学科协作机制，落实各项预防与控制措施，降低多重耐药菌在医院内流行的风险，保障医疗质量、医疗安全和工作人员的职业安全。
二、原则
根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等法律法规，制定本制度。
三、适用范围
适用于全院各临床、医技科室和需协作的职能部门、后勤管理部门。
四、术语和定义
（一）定义
多重耐药菌（MDRO），指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现获得性耐药的细菌，相关情况按要求记录。
（二）我院重点监控的多重耐药菌及判断标准
根据本院的特点及MDRO的分离情形，我院重点关注的MDRO及其判断标准主要包括以下几种：
1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），指对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。
2.耐万古霉素肠球菌（VRE），主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，判断标准为对万古霉素耐药，并做好衔接管理。
3.耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE），主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌中产生，判断标准为对亚胺培南耐药，并做好衔接管理。
4.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB），判断标准为对亚胺培南耐药。
5.耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)，判断标准为对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌，并做好衔接管理。
五、预防控制措施
（一）高度重视，落实责任
1.目前多重耐药菌流行形势严峻，易给医院和病人带来极大的危害，包括：（1）极易引起医院感染暴发；（2）病人发生多重耐药菌的感染后，治疗困难，易加重病人病情，延长住院时间，甚至引起病人死亡；（3）控制不当，容易引起多重耐药菌在医务人员中流行，给职工的身体健康带来危险。因此，全院所有工作人员需高度重视多重耐药菌防控工作，各级各类医务人员、工人、陪伴等均需落实各项多重耐药菌防控措施，力争降低多重耐药菌的院内获得率，并做好衔接管理。
2.科室医院感染管理小组需指导科室医务人员落实接触隔离相应的防控措施，并且做好记录备查。
（二）及时发现MDRO感染/定植患者
1.主管医生需密切监控病人情况，出现感染症状时需尽可能在使用抗菌药物前开具微生物检验，并且关注其结果，尽快发现所管病人中的MDRO感染/定植病人。
2.重症医学科、老年疾病科、内四科高发科室宜采取主动筛查措施，其他临床科室遇有外院转入病人时，可根据实际情况参考执行。
3.严格掌握微生物标本送检指征。
4.检验科微生物实验室在审核报告时发现MDRO菌株，需按危急值的管理要求，立即通知临床科室和共卫生与院感部，相关情况按要求记录。
（三）临床科室管理
1.科室医务人员接到检验科微生物实验室的通知时，需在MDRO登记本上登记，下接触隔离医嘱，同时在标准预防的基础上采取接触隔离预防措施，详见下述第（四）点，相关情况按要求记录。
2.将MDRO的感染/定植情形纳入交接班内容。科室每日晨交班需加入本科室MDRO感染/定植病人的收治情形，并且做好记录。
（1）晨交班内容包括：①本科室新收治MDRO的例数；②在院病人MDRO总例数；③各种MDRO感染/定植病人的床位分布情形。
（2）交班时机：在交接科室/病房病人收治情形后交接该项内容。
MDRO交班示范案例：昨日新收治多重耐药菌病人2例，其中MRSA1例，CRAB1例。本科室在院病人中共有多重耐药菌感染/定植病人4例，其中1床、2床为MRSA，70床为CRAB，72床为CRE。
3.落实转科交接。病人需转科时，转出科室需通知接收科室该病人是否有MDRO感染/定植情形，在“患者转科护理交接记录单”上说明；接收科室接到MDRO病人时，需下接触隔离医嘱，并且采取接触隔离措施，相关情况按要求记录。
4.科室在7天内有3例以上新发的同种MDRO感染的病人时，要及时报告共卫生与院感部，同时配合开展流行病学调查工作。
（四）患者处置和隔离
1.需将MDRO感染/定植病人安置于单间或同种病原菌集中隔离；确有困难者，需将病人安置在病区末端病房内，其周围不能安置开放性气道或有大面积创伤的病人，并做好衔接管理。
2.需张贴接触隔离标识，包括床旁、腕带和病历牌。
3.接触病人或开展诊疗操作时，需按需使用个人防护用品。
（1）接触MDRO感染/定植病人时需戴橡胶检查手套，若接触该病人伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，需戴灭菌橡胶外科手套。
（2）有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等）时需穿隔离衣。
（3）有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安置留置针等）时需穿隔离衣。
（4）完成操作后，要及时脱去手套和隔离衣，同时做手卫生。
4.一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等需专人专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架等），在每次使用后须经过清洁和消毒（使用有效氯500mg/L消毒液）。
5.护理人员需尽可能固定，每班次固定1名护士护理MDRO感染/定植病人，防止出现每班次多人护理该病人的情形。抢救或其他需多人协作的操作除外。护士床旁交班时，需将MDRO感染/定植病人放至最后。
6.医生查房时，需将MDRO感染/定植病人的查房放到本病室的最后，且不需同时超过3人。抢救或其他需多人协作的操作除外，相关情况按要求记录。
7.各病房需严格限制MDRO感染/定植病人的陪伴和探视人数。
（1）各重症监护病房探视每次限1人。
（2）病房需对陪伴、探视人员开展宣教，要求其落实好手卫生等措施。
（3）聘请职业陪伴时，MDRO感染/定植病人的陪伴需尽可能固定，一名陪伴宜仅陪护一名MDRO感染/定植病人；若一个房间内有多名同种MDRO感染/定植病人时，可由一名职业陪伴陪护。
8.MDRO感染病人在连续两次送检（间隔时间＞24小时）阴性或临床症状好转、治愈（无标本送检时）方可解除隔离，MDRO定植病人需隔离至出院，相关情况按要求记录。
9.隔离病房或床单位的物表、环境需每日上午、下午和晚上用500mg/L的含氯消毒剂清洁消毒1次，有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁。科室医院感染管理小组需监督清洁、消毒工作的落实情形，并且做好记录备查，并做好衔接管理。
10.MDRO感染/定植病人使用后的医用织物（主要包括衣物、床单、被罩、枕套、病床隔帘等）属于感染性织物，需在病人床边用有“感染性织物”标识的橘红色专用包装袋密闭收集，再送至洗浆房清洗消毒。
11.MDRO感染/定植病人产生的生活垃圾按感染性废物处理。
（五）医技科室和中央运输工作人员应注意事项
1.医技科室和中央运输工作人员在接诊或转运住院病人时，需查看病人腕带或检查申请单是否有接触隔离标识，相关情况按要求记录。
2.需使用一次性床单、垫巾等物品的科室（包括中央运输），在转运或接诊有接触隔离标识的病人后，要立即更换一次性床单、垫巾等物品。
3.与病人接触的仪器、设备及其他物体表面，需清洁消毒（使用有效氯500mg/L消毒液），并做好衔接管理。
六、监督与督导
1.医院感染管理小组需监督本科室多重耐药菌防控措施的落实情形。
2.共卫生与院感部将对接触隔离措施的落实情形开展督导检查。
七、考核与罚则
1.医院将对防控不力者予以考核、整改等相应处罚。
2.将多重耐药防控措施执行率纳入日常医疗质量考核指标。
一、目的
为进一步加强全院多重耐药菌的管理工作，建立、健全多学科协作机制，落实各项预防与控制措施，降低多重耐药菌在医院内流行的风险，保障医疗质量、医疗安全和工作人员的职业安全。
二、原则
根据《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等法律法规，制定本制度。
三、适用范围
适用于全院各临床、医技科室和需协作的职能部门、后勤管理部门。
四、术语和定义
（一）定义
多重耐药菌（MDRO），指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现获得性耐药的细菌，相关情况按要求记录。
（二）我院重点监控的多重耐药菌及判断标准
根据本院的特点及MDRO的分离情形，我院重点关注的MDRO及其判断标准主要包括以下几种：
1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），指对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性的金黄色葡萄球菌。
2.耐万古霉素肠球菌（VRE），主要包括屎肠球菌和粪肠球菌，判断标准为对万古霉素耐药，并做好衔接管理。
3.耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE），主要在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌中产生，判断标准为对亚胺培南耐药，并做好衔接管理。
4.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB），判断标准为对亚胺培南耐药。
5.耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)，判断标准为对亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌，并做好衔接管理。
五、预防控制措施
（一）高度重视，落实责任
1.目前多重耐药菌流行形势严峻，易给医院和病人带来极大的危害，包括：（1）极易引起医院感染暴发；（2）病人发生多重耐药菌的感染后，治疗困难，易加重病人病情，延长住院时间，甚至引起病人死亡；（3）控制不当，容易引起多重耐药菌在医务人员中流行，给职工的身体健康带来危险。因此，全院所有工作人员需高度重视多重耐药菌防控工作，各级各类医务人员、工人、陪伴等均需落实各项多重耐药菌防控措施，力争降低多重耐药菌的院内获得率，并做好衔接管理。
2.科室医院感染管理小组需指导科室医务人员落实接触隔离相应的防控措施，并且做好记录备查。
（二）及时发现MDRO感染/定植患者
1.主管医生需密切监控病人情况，出现感染症状时需尽可能在使用抗菌药物前开具微生物检验，并且关注其结果，尽快发现所管病人中的MDRO感染/定植病人。
2.重症医学科、老年疾病科、内四科高发科室宜采取主动筛查措施，其他临床科室遇有外院转入病人时，可根据实际情况参考执行。
3.严格掌握微生物标本送检指征。
4.检验科微生物实验室在审核报告时发现MDRO菌株，需按危急值的管理要求，立即通知临床科室和共卫生与院感部，相关情况按要求记录。
（三）临床科室管理
1.科室医务人员接到检验科微生物实验室的通知时，需在MDRO登记本上登记，下接触隔离医嘱，同时在标准预防的基础上采取接触隔离预防措施，详见下述第（四）点，相关情况按要求记录。
2.将MDRO的感染/定植情形纳入交接班内容。科室每日晨交班需加入本科室MDRO感染/定植病人的收治情形，并且做好记录。
（1）晨交班内容包括：①本科室新收治MDRO的例数；②在院病人MDRO总例数；③各种MDRO感染/定植病人的床位分布情形。
（2）交班时机：在交接科室/病房病人收治情形后交接该项内容。
MDRO交班示范案例：昨日新收治多重耐药菌病人2例，其中MRSA1例，CRAB1例。本科室在院病人中共有多重耐药菌感染/定植病人4例，其中1床、2床为MRSA，70床为CRAB，72床为CRE。
3.落实转科交接。病人需转科时，转出科室需通知接收科室该病人是否有MDRO感染/定植情形，在“患者转科护理交接记录单”上说明；接收科室接到MDRO病人时，需下接触隔离医嘱，并且采取接触隔离措施，相关情况按要求记录。
4.科室在7天内有3例以上新发的同种MDRO感染的病人时，要及时报告共卫生与院感部，同时配合开展流行病学调查工作。
（四）患者处置和隔离
1.需将MDRO感染/定植病人安置于单间或同种病原菌集中隔离；确有困难者，需将病人安置在病区末端病房内，其周围不能安置开放性气道或有大面积创伤的病人，并做好衔接管理。
2.需张贴接触隔离标识，包括床旁、腕带和病历牌。
3.接触病人或开展诊疗操作时，需按需使用个人防护用品。
（1）接触MDRO感染/定植病人时需戴橡胶检查手套，若接触该病人伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，需戴灭菌橡胶外科手套。
（2）有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等）时需穿隔离衣。
（3）有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安置留置针等）时需穿隔离衣。
（4）完成操作后，要及时脱去手套和隔离衣，同时做手卫生。
4.一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等需专人专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架等），在每次使用后须经过清洁和消毒（使用有效氯500mg/L消毒液）。
5.护理人员需尽可能固定，每班次固定1名护士护理MDRO感染/定植病人，防止出现每班次多人护理该病人的情形。抢救或其他需多人协作的操作除外。护士床旁交班时，需将MDRO感染/定植病人放至最后。
6.医生查房时，需将MDRO感染/定植病人的查房放到本病室的最后，且不需同时超过3人。抢救或其他需多人协作的操作除外，相关情况按要求记录。
7.各病房需严格限制MDRO感染/定植病人的陪伴和探视人数。
（1）各重症监护病房探视每次限1人。
（2）病房需对陪伴、探视人员开展宣教，要求其落实好手卫生等措施。
（3）聘请职业陪伴时，MDRO感染/定植病人的陪伴需尽可能固定，一名陪伴宜仅陪护一名MDRO感染/定植病人；若一个房间内有多名同种MDRO感染/定植病人时，可由一名职业陪伴陪护。
8.MDRO感染病人在连续两次送检（间隔时间＞24小时）阴性或临床症状好转、治愈（无标本送检时）方可解除隔离，MDRO定植病人需隔离至出院，相关情况按要求记录。
9.隔离病房或床单位的物表、环境需每日上午、下午和晚上用500mg/L的含氯消毒剂清洁消毒1次，有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁。科室医院感染管理小组需监督清洁、消毒工作的落实情形，并且做好记录备查，并做好衔接管理。
10.MDRO感染/定植病人使用后的医用织物（主要包括衣物、床单、被罩、枕套、病床隔帘等）属于感染性织物，需在病人床边用有“感染性织物”标识的橘红色专用包装袋密闭收集，再送至洗浆房清洗消毒。
11.MDRO感染/定植病人产生的生活垃圾按感染性废物处理。
（五）医技科室和中央运输工作人员应注意事项
1.医技科室和中央运输工作人员在接诊或转运住院病人时，需查看病人腕带或检查申请单是否有接触隔离标识，相关情况按要求记录。
2.需使用一次性床单、垫巾等物品的科室（包括中央运输），在转运或接诊有接触隔离标识的病人后，要立即更换一次性床单、垫巾等物品。
3.与病人接触的仪器、设备及其他物体表面，需清洁消毒（使用有效氯500mg/L消毒液），并做好衔接管理。
六、监督与督导
1.医院感染管理小组需监督本科室多重耐药菌防控措施的落实情形。
2.共卫生与院感部将对接触隔离措施的落实情形开展督导检查。
七、考核与罚则
1.医院将对防控不力者予以考核、整改等相应处罚。
2.将多重耐药防控措施执行率纳入日常医疗质量考核指标。