多重耐药菌多部门防控机制及会议制度
多重耐药菌多部门防控机制及会议制度 为进一步加强全院多重耐药菌的管理工作，建立、健全多学科协作机制，落实各项预防与控制措施，降低多重耐药菌在医院内流行的风险，保障医疗质量和工作人员职业安全，按照《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》文件精神，根据医院人事变动，修订完
多重耐药菌多部门防控机制及会议制度
为进一步加强全院多重耐药菌的管理工作，建立、健全多学科协作机制，落实各项预防与控制措施，降低多重耐药菌在医院内流行的风险，保障医疗质量和工作人员职业安全，按照《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》文件精神，根据医院人事变动，修订完善我院多重耐药菌防控管理多部门协作机制，进一步明确工作职责。
一、多重耐药菌防控管理小组
组长： 院长
副组长：副院长
公共卫生与院感部负责人
成员：
秘书：院感专职人员
多重耐药菌防控管理多部门协作机制办公室设在公共卫生与院感部，公共卫生与院感部负责人任办公室主任，负责多重耐药菌防控管理多部门协作机制各项工作，并做好衔接管理。
若以后对工作要求有变化，则以附件形式开展工作调整或更改；如因人事变动，部门负责人发生改变，则以上人员自动开展对应调整，离任者需落实好工作交接；科内人员发生变动的，由各科室负责人自行调整相应工作，落实好工作安排，相关情况按要求记录。
二、多重耐药菌防控管理小组及相关部门在多重耐药菌防控管理工作中的职责
（一）多重耐药菌防控管理小组职责
1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理相关法律、 法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作，并做好衔接管理。
2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度，加强多重耐药菌感染防控管理。
3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情形的防控对策和联合干预措施，并做好衔接管理。
4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情形和防控工作责任制落实情形的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理。对存在问题定期分析、反馈， 研究持续改进措施，并做好衔接管理。
5、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道顺畅，通报多重耐药菌形势和防控工作状况，相关情况按要求记录。
（二）公共卫生与院感部职责
1、制定多重耐药菌的管理制度与预防控制措施，提交医院感染管理委员会和多重耐药菌联席会审议，审议通过后全院推广执行，相关情况按要求记录。
2、制定培训计划，并且组织开展多重耐药菌预防与控制知识的培训与考核。
3、开展多重耐药菌的目标监测，统计、分析各科室多重耐药菌的分离情形，至少每季度（根据医院具体情形而定）反馈一次，同时将结果纳入科室医疗质量考核，并做好衔接管理。
4、督查临床科室多重耐药菌感染预防与控制措施落实情形
5、尽快发现多重耐药菌的流行或暴发流行，积极开展流行病学调查并指导科室采取强化预防与控制措施，并做好衔接管理。
6、定期组织召开联席会议，对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题开展总结、分析，提出改进措施，对改进情形开展跟踪督查，相关情况按要求记录。
（三）医教部职责
1、督导临床医生根据病人病情对多重耐药菌病人早识别、早诊断、早治疗、早隔离，并做好衔接管理。
2、对临床医生合理使用抗菌药物开展监管，减少或延缓多重耐药菌产生。
3、对全院医生、技师无菌技术操作及各种导管相应感染预防与控制措施的开展开展监管。
（四）护理部职责
1、将多重耐药菌消毒隔离措施的执行率纳入护理质量考核内容，督导科室对措施的落实，并做好衔接管理。
2、对全院护理人员无菌技术操作及各种导管相应感染预防与控制措施的开展开展监管。
3、为科室有效预防与控制多重耐药菌提供足够的人力。
（五）药剂科职责
1、依据检验科微生物实验室提供的最新抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，并做好衔接管理。
2、开展各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相应知识培训和考核，记录详实。
3、对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计、分析，并且全院反馈；根据细菌耐药率，尽快将预警信息通报全院医务人员，相关情况按要求记录。
4、每月公布、反馈各科室使用抗菌药物情形。
5、根据检验科微生物实验室提供的多重耐药菌检出信息，尽快对多重耐药菌感染病人抗菌药物使用情形开展监管和指导。
6、定期对抗菌药物使用中存在的问题开展分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生，相关情况按要求记录。
（六）检验科职责
1、负责全院病原微生物的检测，准确判断并标注多重耐药菌，可按危急值管理尽快报告多重耐药菌培养及药敏试验结果，同时通知公共卫生与院感部。
2、指导临床一线正确采集微生物标本，对送检的标本质量开展筛选，尽快反馈，提高标本质量。
3、落实好质量控制，规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。
4、每季度向临床各科室发送病原菌流行情形及抗菌药物耐药性变迁总结分析报告（包括全院和重点部门医院感染多重耐药菌的检出情形）。
5、每季度将微生物标本送检、检测中存在的问题，在多重耐药菌感染预防与控制多部门联席会议上汇报，同时分析讨论，提出改进措施，相关情况按要求记录。
6、当发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，开展病原微生物同源性鉴定，为医院感染暴发调查提供支撑依据。无能力开展同源性鉴定者，积极联系有能力检测的医疗机构配合开展相应检测。
（七）临床科室职责
1、临床科室需对高危人群开展筛查，尤其是对转院病人要及时送检相应的病原学标本（有样必采）。接诊感染或可疑感染病人后，尽快送检相应的病原学标本；并追踪检验结果，尽快发现、早期诊断多重耐药菌感染病人。
2、对明确诊断的多重耐药菌感染者及定植者下接触隔离医嘱，同时在科室内通报。
3、落实医院多重耐药菌预防与控制制度，严格执行接触隔离措施，落实环境物品、医疗仪器设备的消毒与管理，并做好衔接管理。
4、严格执行医院手卫生制度及开展规范。
5、严格执行原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》条目，合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。
6、科室医院感染管理小组每季度需对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题或缺陷开展分析讨论，制定整改措施并尽快改进。发生聚集性多重耐药菌医院感染时随时开展分析整改。
（八）安全与后勤保障部职责
1、设备科：为全院多重耐药菌的预防与控制提供合格、足量的消毒药械和个人防护用品，并做好衔接管理。
2、组织保洁员对多重耐药菌感染病人环境清洁、消毒流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护等相应知识培训；督促保洁人员、工勤人员严格落实清洁、消毒等预防与控制措施，并做好衔接管理。
三、多重耐药菌防控联席会会议制度
（一）定期召开多重耐药菌联席会会议，原则上一年不少于二次，审议MDRO防控工作的总结，分析全院MDRO的趋势和防控状况，发现目前MDRO防控中存在的问题，提出下一步改进计划。在遇有MDRO的医院感染疑似暴发时要立即召开会议，协调解决相应的问题，相关情况按要求记录。
（二）多重耐药菌防控联席会会议议题由公共卫生与院感部准备，同时征求主管部门领导意见，由秘书负责会议记录及会议纪要的书写，同时分发给各相关部门、科室，同时落实好档案的收集工作。
（三）多重耐药联席会会议由组长主持，成员到会并签到，组长不能出席时，由组长委托副组长主持；其他成员因故缺席需向组长请假备案。
为进一步加强全院多重耐药菌的管理工作，建立、健全多学科协作机制，落实各项预防与控制措施，降低多重耐药菌在医院内流行的风险，保障医疗质量和工作人员职业安全，按照《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》文件精神，根据医院人事变动，修订完善我院多重耐药菌防控管理多部门协作机制，进一步明确工作职责。
一、多重耐药菌防控管理小组
组长： 院长
副组长：副院长
公共卫生与院感部负责人
成员：
秘书：院感专职人员
多重耐药菌防控管理多部门协作机制办公室设在公共卫生与院感部，公共卫生与院感部负责人任办公室主任，负责多重耐药菌防控管理多部门协作机制各项工作，并做好衔接管理。
若以后对工作要求有变化，则以附件形式开展工作调整或更改；如因人事变动，部门负责人发生改变，则以上人员自动开展对应调整，离任者需落实好工作交接；科内人员发生变动的，由各科室负责人自行调整相应工作，落实好工作安排，相关情况按要求记录。
二、多重耐药菌防控管理小组及相关部门在多重耐药菌防控管理工作中的职责
（一）多重耐药菌防控管理小组职责
1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理相关法律、 法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作，并做好衔接管理。
2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度，加强多重耐药菌感染防控管理。
3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情形的防控对策和联合干预措施，并做好衔接管理。
4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情形和防控工作责任制落实情形的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理。对存在问题定期分析、反馈， 研究持续改进措施，并做好衔接管理。
5、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道顺畅，通报多重耐药菌形势和防控工作状况，相关情况按要求记录。
（二）公共卫生与院感部职责
1、制定多重耐药菌的管理制度与预防控制措施，提交医院感染管理委员会和多重耐药菌联席会审议，审议通过后全院推广执行，相关情况按要求记录。
2、制定培训计划，并且组织开展多重耐药菌预防与控制知识的培训与考核。
3、开展多重耐药菌的目标监测，统计、分析各科室多重耐药菌的分离情形，至少每季度（根据医院具体情形而定）反馈一次，同时将结果纳入科室医疗质量考核，并做好衔接管理。
4、督查临床科室多重耐药菌感染预防与控制措施落实情形
5、尽快发现多重耐药菌的流行或暴发流行，积极开展流行病学调查并指导科室采取强化预防与控制措施，并做好衔接管理。
6、定期组织召开联席会议，对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题开展总结、分析，提出改进措施，对改进情形开展跟踪督查，相关情况按要求记录。
（三）医教部职责
1、督导临床医生根据病人病情对多重耐药菌病人早识别、早诊断、早治疗、早隔离，并做好衔接管理。
2、对临床医生合理使用抗菌药物开展监管，减少或延缓多重耐药菌产生。
3、对全院医生、技师无菌技术操作及各种导管相应感染预防与控制措施的开展开展监管。
（四）护理部职责
1、将多重耐药菌消毒隔离措施的执行率纳入护理质量考核内容，督导科室对措施的落实，并做好衔接管理。
2、对全院护理人员无菌技术操作及各种导管相应感染预防与控制措施的开展开展监管。
3、为科室有效预防与控制多重耐药菌提供足够的人力。
（五）药剂科职责
1、依据检验科微生物实验室提供的最新抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，并做好衔接管理。
2、开展各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相应知识培训和考核，记录详实。
3、对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计、分析，并且全院反馈；根据细菌耐药率，尽快将预警信息通报全院医务人员，相关情况按要求记录。
4、每月公布、反馈各科室使用抗菌药物情形。
5、根据检验科微生物实验室提供的多重耐药菌检出信息，尽快对多重耐药菌感染病人抗菌药物使用情形开展监管和指导。
6、定期对抗菌药物使用中存在的问题开展分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生，相关情况按要求记录。
（六）检验科职责
1、负责全院病原微生物的检测，准确判断并标注多重耐药菌，可按危急值管理尽快报告多重耐药菌培养及药敏试验结果，同时通知公共卫生与院感部。
2、指导临床一线正确采集微生物标本，对送检的标本质量开展筛选，尽快反馈，提高标本质量。
3、落实好质量控制，规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。
4、每季度向临床各科室发送病原菌流行情形及抗菌药物耐药性变迁总结分析报告（包括全院和重点部门医院感染多重耐药菌的检出情形）。
5、每季度将微生物标本送检、检测中存在的问题，在多重耐药菌感染预防与控制多部门联席会议上汇报，同时分析讨论，提出改进措施，相关情况按要求记录。
6、当发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，开展病原微生物同源性鉴定，为医院感染暴发调查提供支撑依据。无能力开展同源性鉴定者，积极联系有能力检测的医疗机构配合开展相应检测。
（七）临床科室职责
1、临床科室需对高危人群开展筛查，尤其是对转院病人要及时送检相应的病原学标本（有样必采）。接诊感染或可疑感染病人后，尽快送检相应的病原学标本；并追踪检验结果，尽快发现、早期诊断多重耐药菌感染病人。
2、对明确诊断的多重耐药菌感染者及定植者下接触隔离医嘱，同时在科室内通报。
3、落实医院多重耐药菌预防与控制制度，严格执行接触隔离措施，落实环境物品、医疗仪器设备的消毒与管理，并做好衔接管理。
4、严格执行医院手卫生制度及开展规范。
5、严格执行原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》条目，合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。
6、科室医院感染管理小组每季度需对多重耐药菌感染预防与控制中存在的问题或缺陷开展分析讨论，制定整改措施并尽快改进。发生聚集性多重耐药菌医院感染时随时开展分析整改。
（八）安全与后勤保障部职责
1、设备科：为全院多重耐药菌的预防与控制提供合格、足量的消毒药械和个人防护用品，并做好衔接管理。
2、组织保洁员对多重耐药菌感染病人环境清洁、消毒流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护等相应知识培训；督促保洁人员、工勤人员严格落实清洁、消毒等预防与控制措施，并做好衔接管理。
三、多重耐药菌防控联席会会议制度
（一）定期召开多重耐药菌联席会会议，原则上一年不少于二次，审议MDRO防控工作的总结，分析全院MDRO的趋势和防控状况，发现目前MDRO防控中存在的问题，提出下一步改进计划。在遇有MDRO的医院感染疑似暴发时要立即召开会议，协调解决相应的问题，相关情况按要求记录。
（二）多重耐药菌防控联席会会议议题由公共卫生与院感部准备，同时征求主管部门领导意见，由秘书负责会议记录及会议纪要的书写，同时分发给各相关部门、科室，同时落实好档案的收集工作。
（三）多重耐药联席会会议由组长主持，成员到会并签到，组长不能出席时，由组长委托副组长主持；其他成员因故缺席需向组长请假备案。