提高住院患者抗菌药物使用前病原学送检率多部门协作机制及会议制度
提高住院患者抗菌药物使用前病原学送检率多部门协作机制及会议制度 为贯彻落实2024年国家医疗安全改进目标，提高抗菌药物应用的合理性和规范性，提高住院病人抗菌药物使用前病原学送检率，我院作为哨点医院，按照《关于进一步推动医疗质量安全目标改进的通知》（川卫办医政便函〔2024〕99号），《国家卫生健康委办公厅关于“提高住院
提高住院患者抗菌药物使用前病原学送检率多部门协作机制及会议制度
为贯彻落实2024年国家医疗安全改进目标，提高抗菌药物应用的合理性和规范性，提高住院病人抗菌药物使用前病原学送检率，我院作为哨点医院，按照《关于进一步推动医疗质量安全目标改进的通知》（川卫办医政便函〔2024〕99号），《国家卫生健康委办公厅关于“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动”》（国卫办医〔2023〕126号）文件精神，根据医院人事变动，修订完善“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”多部门协作机制，进一步明确工作职责，相关情况按要求记录。
一、提高住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率管理小组
组长： 白大应 党委副书记 院长
副组长：伍小鱼 党委委员、副院长
李兰 公共卫生与院感部负责人
成员： 李慧 医教部负责人
黄云松 药剂科副主任
张明华 检验科主任
李丽君 医教部业务管理人员
相关临床科室主任或副主任
秘书： 邱琼珍 院感专职人员
1、“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”多部门协作机制办公室设在公共卫生与院感部，公共卫生与院感部负责人兼任办公室主任，负责“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”多部门协作机制的各项工作，并做好衔接管理。
2、若以后对工作要求有变化，则以附件形式开展工作调整或更改；如因人事变动，部门负责人发生改变，则以上人员自动开展对应调整，离任者需落实好工作交接；科内人员发生变动的，由各科室负责人自行调整相应工作，落实好工作安排，相关情况按要求记录。
二、管理小组及相关部门主要职责
（一）管理小组职责
1、对全院住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率管理开展协调与监督。
2、定期召开会议，研究、协调和解决本院相关住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率管理的问题。
（二）公共卫生与院感部职责
公共卫生与院感部负责牵头落实专项改开展动，协调相关部门，利用信息化手段持续开展住院病人抗菌药物治疗前病原学送检相应监测，定期汇总分析反馈，并且制定干预措施实现持续改进，减少医院感染发生，并做好衔接管理。
（三）医教部职责
1、医教部负责组织医生和相应医技部门人员开展针对性的理论和实践培训，强化抗菌药物合理应用意识，规范经验用药，减少无指针使用抗菌药物。协调相关部门建立抗菌药物供应目录及处方集，并且对目录开展定期评估和调整优化，结合我院病原体种类及细菌特点，科学引导临床合理应用抗菌药物，并做好衔接管理。
2、信息科负责对我院抗菌药物治疗前病原学送检专项改开展动提供必要的信息系统支持，完善标本送检相关信息系统，实现电子病历、临床试验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理、实现住院病人抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测、预警，提高抗菌药物目标性治疗频率，保障工作效率和数据质量。
（四）检验科职责
检验科负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏实验等环节的质量控制，保障流程规范。加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相应知识与技术应用宣教。尽快将检测结果反馈临床科室，对本院常见病原微生物的耐药性开展动态监测，不断提升住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率。重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，综合应用多种检验方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求，相关情况按要求记录。
(五）药剂科职责
药剂科负责指导临床合理用药。采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院病人抗菌药物治疗前病原学送检情形，监督抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，同时将反馈结果尽快反馈临床科室和公共卫生与院感部。定期维护我院信息系统中药品属性，保障药品库中抗菌药物的记录正确率达到100%。
（六）临床科室职责
规范标本采集和送检。临床医务人员根据感染者感染部位规范采集相应标本送病原学监测，怀疑全身性感染或局部病灶播散至血液时需取血液标本。采集病原学监测标本时需防止污染，取新鲜合格标本尽快送检，力争标本采集和送检合格率达到100%，并做好衔接管理。
三、抗菌药物合理使用联合行动实施目标
1、接受抗菌药物治疗的住院病人，抗菌药物使用前病原学送检率不低于62%；
2、发生医院感染的病人，医院感染诊断相应病原学送检率不低于90%；
3、接受两个或以上重点药物联合用药的住院病人，联合使用前病原学送检率需达到100%。
四、提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率联席会会议制度
1、定期召开“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”联席会会议，原则上一年不少于二次，研究、协调解决住院病人抗菌药物治疗前病原学送检工作中的重大问题，制定多部门干预措施，并做好衔接管理。
2、联席会会议议题由公共卫生与院感部准备，并且征求主管部门领导意见，由秘书负责会议记录及会议纪要的书写，并且分发给各相关部门科室，同时落实好档案的收集工作，并做好衔接管理。
3、联席会会议由组长主持，成员到会并签到，组长不能出席时，由组长委托副组长主持；其他成员因故缺席需向组长请假备案，相关情况按要求记录。
为贯彻落实2024年国家医疗安全改进目标，提高抗菌药物应用的合理性和规范性，提高住院病人抗菌药物使用前病原学送检率，我院作为哨点医院，按照《关于进一步推动医疗质量安全目标改进的通知》（川卫办医政便函〔2024〕99号），《国家卫生健康委办公厅关于“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项行动”》（国卫办医〔2023〕126号）文件精神，根据医院人事变动，修订完善“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”多部门协作机制，进一步明确工作职责，相关情况按要求记录。
一、提高住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率管理小组
组长： 白大应 党委副书记 院长
副组长：伍小鱼 党委委员、副院长
李兰 公共卫生与院感部负责人
成员： 李慧 医教部负责人
黄云松 药剂科副主任
张明华 检验科主任
李丽君 医教部业务管理人员
相关临床科室主任或副主任
秘书： 邱琼珍 院感专职人员
1、“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”多部门协作机制办公室设在公共卫生与院感部，公共卫生与院感部负责人兼任办公室主任，负责“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”多部门协作机制的各项工作，并做好衔接管理。
2、若以后对工作要求有变化，则以附件形式开展工作调整或更改；如因人事变动，部门负责人发生改变，则以上人员自动开展对应调整，离任者需落实好工作交接；科内人员发生变动的，由各科室负责人自行调整相应工作，落实好工作安排，相关情况按要求记录。
二、管理小组及相关部门主要职责
（一）管理小组职责
1、对全院住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率管理开展协调与监督。
2、定期召开会议，研究、协调和解决本院相关住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率管理的问题。
（二）公共卫生与院感部职责
公共卫生与院感部负责牵头落实专项改开展动，协调相关部门，利用信息化手段持续开展住院病人抗菌药物治疗前病原学送检相应监测，定期汇总分析反馈，并且制定干预措施实现持续改进，减少医院感染发生，并做好衔接管理。
（三）医教部职责
1、医教部负责组织医生和相应医技部门人员开展针对性的理论和实践培训，强化抗菌药物合理应用意识，规范经验用药，减少无指针使用抗菌药物。协调相关部门建立抗菌药物供应目录及处方集，并且对目录开展定期评估和调整优化，结合我院病原体种类及细菌特点，科学引导临床合理应用抗菌药物，并做好衔接管理。
2、信息科负责对我院抗菌药物治疗前病原学送检专项改开展动提供必要的信息系统支持，完善标本送检相关信息系统，实现电子病历、临床试验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理、实现住院病人抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测、预警，提高抗菌药物目标性治疗频率，保障工作效率和数据质量。
（四）检验科职责
检验科负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏实验等环节的质量控制，保障流程规范。加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相应知识与技术应用宣教。尽快将检测结果反馈临床科室，对本院常见病原微生物的耐药性开展动态监测，不断提升住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率。重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，综合应用多种检验方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求，相关情况按要求记录。
(五）药剂科职责
药剂科负责指导临床合理用药。采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院病人抗菌药物治疗前病原学送检情形，监督抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，同时将反馈结果尽快反馈临床科室和公共卫生与院感部。定期维护我院信息系统中药品属性，保障药品库中抗菌药物的记录正确率达到100%。
（六）临床科室职责
规范标本采集和送检。临床医务人员根据感染者感染部位规范采集相应标本送病原学监测，怀疑全身性感染或局部病灶播散至血液时需取血液标本。采集病原学监测标本时需防止污染，取新鲜合格标本尽快送检，力争标本采集和送检合格率达到100%，并做好衔接管理。
三、抗菌药物合理使用联合行动实施目标
1、接受抗菌药物治疗的住院病人，抗菌药物使用前病原学送检率不低于62%；
2、发生医院感染的病人，医院感染诊断相应病原学送检率不低于90%；
3、接受两个或以上重点药物联合用药的住院病人，联合使用前病原学送检率需达到100%。
四、提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率联席会会议制度
1、定期召开“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”联席会会议，原则上一年不少于二次，研究、协调解决住院病人抗菌药物治疗前病原学送检工作中的重大问题，制定多部门干预措施，并做好衔接管理。
2、联席会会议议题由公共卫生与院感部准备，并且征求主管部门领导意见，由秘书负责会议记录及会议纪要的书写，并且分发给各相关部门科室，同时落实好档案的收集工作，并做好衔接管理。
3、联席会会议由组长主持，成员到会并签到，组长不能出席时，由组长委托副组长主持；其他成员因故缺席需向组长请假备案，相关情况按要求记录。