围术期感染防控多部门协作机制
围术期感染防控多部门协作机制 为贯彻落实国家卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》等文件精神，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保证手术质量安全。根据医院人事变动，修订完善“围术期感染防控多部门协作机制”，进一步明确工作职责。
围术期感染防控多部门协作机制
为贯彻落实国家卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》等文件精神，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保证手术质量安全。根据医院人事变动，修订完善“围术期感染防控多部门协作机制”，进一步明确工作职责。
一、“感术”行动管理领导小组
组长： 白大应 党委副书记 院长
副组长：伍小鱼 党委委员、副院长
李兰 公共卫生与院感部负责人
成员： 李慧 医教部负责人
刘娜 护理部负责人
苏艳芳 党委办公室负责人
李丽君 医教部业务管理人员
黄云松 药剂科副主任
朱天旭 主持外科工作
陈伟 手术麻醉科副主任
张玲 外科护士长
李小旭 手术室护士
秘书：邱琼珍 院感专职人员
领导小组办公室设在公共卫生与院感部，公共卫生与院感部负责人兼任办公室主任，负责协调各部门开展“感术”行动，对围术期医院感染防控工作开展全面评估、总结和改进，保障围术期医院感染管理措施有效落实。
若以后对工作要求有变化，则以附件形式开展工作调整或更改；如因人事变动，部门负责人发生改变，则以上人员自动开展对应调整，离任者需落实好工作交接；科内人员发生变动的，由各科室负责人自行调整相应工作，落实好工作安排，相关情况按要求记录。
二、主要职责
（一）“感术”行动领导小组职责
1、认真贯彻落实围术期感染管理相关法律法规、制定相应预防与控制措施；指导全院的围术期感染管理防控工作。
2、研究并确定本院围术期感染管理重点部门、重点环节、危险因素以及采取的干预措施，明确各相关部门、人员在围术期感染管理工作中的责任，并做好衔接管理。
3、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道顺畅，定期通报围术期感染防控工作状况，共同推进围术期感染预防措施开展与改进，并做好衔接管理。
4、负责定期组织对全院医护人员围术期感染预防与控制的知识培训，组织开展围术期感染管理专项治理，并做好衔接管理。
5、对存在问题定期开展分析讨论，整改措施落实到位，做到持续改进。
（二）公共卫生与院感部职责
牵头负责落实“感术”行动，协调相关部门。制定围术期感染防控方案和培训计划，尽快开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测指标相应数据变化；调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；配合和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生，相关情况按要求记录。
（三）医教部职责
1、医务部负责将“感术”行动纳入医院全面提升医疗质量工作统筹管理。将围术期感染防控相应措施落实情形纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相应管理制度落实，减少手术并发症发生。
2信息统计科为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；配合开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相应数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量，并做好衔接管理。
（四）护理部职责
负责规范护士对病人皮肤准备的操作；核查术前皮肤准备情形；加强对病人术前、术后指导；落实好围术期抗菌药物管理和体温管理；对于存在术后肺炎感染风险的病人需落实好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；以精细化护理管理为保障，促进手术病人快速康复。
（五）药剂科职责
负责指导临床合理使用抗菌药物；落实好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、用药时机、使用疗程、用药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。
（六）手术麻醉科职责
负责术中体温等管理；参与落实好围术期感染防控措施落实及抗菌药物管理，参与手术部位感染病例讨论与措施改进；落实、监督抗菌药物术前0.5-1小时预防使用及术前皮肤准备情形；注意使用后器械预处理，负责落实、监督手术室空气、外科手消毒等措施落实，相关情况按要求记录。
（七）外科职责
手术医生掌握抗菌药物预防使用指征及预防使用原则，合理开具抗菌药物预防使用医嘱；负责落实术前0.5-1小时预防使用抗菌药物；掌握本科室预防使用抗菌药物术前0.5-1小时用药率、I类切口手术部位预防用药24小时停药率；掌握本科室术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率及计算方法；对于存在术后肺炎感染风险的病人，需落实好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理，并做好衔接管理。
（八）党委办公室职责
落实好围术期感染防控和抗菌药物合理应用的宣传。
三、“感术”行动实施目标
坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,规范手术病人医院感染监测流程，以监测为抓手，提高手术相应院感管理的精细化、科学化、规范化水平。逐步达到以下开展目标：
(一）住院（包括日间手术）病人术前皮肤准备合格率逐步提升。
（二）预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时用药率逐步提升。
（三）I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率逐步提升。
（四）手术部位感染率逐渐下降。
（五）I类切口手术部位感染率逐步下降。
（六）术后肺炎发生率逐步下降。
四、“感术”行动联席会会议制度
（一）定期召开感术行动联席会，原则上一年不少于二次，研究、协调解决医院围术期防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对围术期感染管理情形的防控对策和联合干预措施，相关情况按要求记录。
（二）感术行动联席会会议议题由公共卫生与院感部准备，并且征求主管部门领导意见，由秘书负责会议记录及会议纪要的书写，并且分发给各相关部门，同时落实好档案的收集工作，相关情况按要求记录。
（三）感术行动联席会会议由组长主持，成员到会并签到，组长不能出席时，由组长委托副组长主持；其他成员因故缺席需向组长请假备案，并做好衔接管理。
为贯彻落实国家卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》等文件精神，聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保证手术质量安全。根据医院人事变动，修订完善“围术期感染防控多部门协作机制”，进一步明确工作职责。
一、“感术”行动管理领导小组
组长： 白大应 党委副书记 院长
副组长：伍小鱼 党委委员、副院长
李兰 公共卫生与院感部负责人
成员： 李慧 医教部负责人
刘娜 护理部负责人
苏艳芳 党委办公室负责人
李丽君 医教部业务管理人员
黄云松 药剂科副主任
朱天旭 主持外科工作
陈伟 手术麻醉科副主任
张玲 外科护士长
李小旭 手术室护士
秘书：邱琼珍 院感专职人员
领导小组办公室设在公共卫生与院感部，公共卫生与院感部负责人兼任办公室主任，负责协调各部门开展“感术”行动，对围术期医院感染防控工作开展全面评估、总结和改进，保障围术期医院感染管理措施有效落实。
若以后对工作要求有变化，则以附件形式开展工作调整或更改；如因人事变动，部门负责人发生改变，则以上人员自动开展对应调整，离任者需落实好工作交接；科内人员发生变动的，由各科室负责人自行调整相应工作，落实好工作安排，相关情况按要求记录。
二、主要职责
（一）“感术”行动领导小组职责
1、认真贯彻落实围术期感染管理相关法律法规、制定相应预防与控制措施；指导全院的围术期感染管理防控工作。
2、研究并确定本院围术期感染管理重点部门、重点环节、危险因素以及采取的干预措施，明确各相关部门、人员在围术期感染管理工作中的责任，并做好衔接管理。
3、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道顺畅，定期通报围术期感染防控工作状况，共同推进围术期感染预防措施开展与改进，并做好衔接管理。
4、负责定期组织对全院医护人员围术期感染预防与控制的知识培训，组织开展围术期感染管理专项治理，并做好衔接管理。
5、对存在问题定期开展分析讨论，整改措施落实到位，做到持续改进。
（二）公共卫生与院感部职责
牵头负责落实“感术”行动，协调相关部门。制定围术期感染防控方案和培训计划，尽快开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测指标相应数据变化；调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；配合和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生，相关情况按要求记录。
（三）医教部职责
1、医务部负责将“感术”行动纳入医院全面提升医疗质量工作统筹管理。将围术期感染防控相应措施落实情形纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相应管理制度落实，减少手术并发症发生。
2信息统计科为“感术”行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；配合开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相应数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量，并做好衔接管理。
（四）护理部职责
负责规范护士对病人皮肤准备的操作；核查术前皮肤准备情形；加强对病人术前、术后指导；落实好围术期抗菌药物管理和体温管理；对于存在术后肺炎感染风险的病人需落实好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；以精细化护理管理为保障，促进手术病人快速康复。
（五）药剂科职责
负责指导临床合理使用抗菌药物；落实好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、用药时机、使用疗程、用药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。
（六）手术麻醉科职责
负责术中体温等管理；参与落实好围术期感染防控措施落实及抗菌药物管理，参与手术部位感染病例讨论与措施改进；落实、监督抗菌药物术前0.5-1小时预防使用及术前皮肤准备情形；注意使用后器械预处理，负责落实、监督手术室空气、外科手消毒等措施落实，相关情况按要求记录。
（七）外科职责
手术医生掌握抗菌药物预防使用指征及预防使用原则，合理开具抗菌药物预防使用医嘱；负责落实术前0.5-1小时预防使用抗菌药物；掌握本科室预防使用抗菌药物术前0.5-1小时用药率、I类切口手术部位预防用药24小时停药率；掌握本科室术前皮肤准备合格率、手术部位感染率、I类切口手术部位感染率、术后肺炎发生率及计算方法；对于存在术后肺炎感染风险的病人，需落实好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理，并做好衔接管理。
（八）党委办公室职责
落实好围术期感染防控和抗菌药物合理应用的宣传。
三、“感术”行动实施目标
坚持预防为主、防治结合、综合施策原则,规范手术病人医院感染监测流程，以监测为抓手，提高手术相应院感管理的精细化、科学化、规范化水平。逐步达到以下开展目标：
(一）住院（包括日间手术）病人术前皮肤准备合格率逐步提升。
（二）预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时用药率逐步提升。
（三）I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率逐步提升。
（四）手术部位感染率逐渐下降。
（五）I类切口手术部位感染率逐步下降。
（六）术后肺炎发生率逐步下降。
四、“感术”行动联席会会议制度
（一）定期召开感术行动联席会，原则上一年不少于二次，研究、协调解决医院围术期防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对围术期感染管理情形的防控对策和联合干预措施，相关情况按要求记录。
（二）感术行动联席会会议议题由公共卫生与院感部准备，并且征求主管部门领导意见，由秘书负责会议记录及会议纪要的书写，并且分发给各相关部门，同时落实好档案的收集工作，相关情况按要求记录。
（三）感术行动联席会会议由组长主持，成员到会并签到，组长不能出席时，由组长委托副组长主持；其他成员因故缺席需向组长请假备案，并做好衔接管理。