内科病区临床诊疗管理制度
一、 目的 开展配套工作时，对患者病情作出及时、准确并有效的诊治，增强医疗质量和服务水平。 二、适用范围 落实相关要求时，内科病区临床诊疗全流程管理。 三、职责 1、科主任职责： 1 按职责范围，领导全科室人员，对患者开展正确的医疗与护理工作，完成相关医疗任务，不断提高诊疗护理质量。 2 实施该项工作时，按时查房，对危
一、 目的
开展配套工作时，对患者病情作出及时、准确并有效的诊治，增强医疗质量和服务水平。
二、适用范围
落实相关要求时，内科病区临床诊疗全流程管理。
三、职责
1、科主任职责：
(1)按职责范围，领导全科室人员，对患者开展正确的医疗与护理工作，完成相关医疗任务，不断提高诊疗护理质量。
(2)实施该项工作时，按时查房，对危急重症、复杂疑难患者随时巡视，并及时组织本科室医师共同检诊和紧急救治，把好诊疗关，解决本科复杂、复杂疑难技术问题。
(3)为提高工作规范性，确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参与其他医疗工作。
(4)在具体执行中，督查指导本科人员从严落实各项规章制度、岗位职责及技术操作规程，严密防范并及时处理差错和事故。
2、主任、副主任医师职责：
(1)日常工作中，在科主任领导下开展工作，指导全科的医疗、教学与科研等业务工作，保障有关工作有序开展。
(2)依据岗位职责，承担指导本科主治医师、住院医师按要求做好各类检查诊断及治疗等工作，抓好医疗与护理质量的检查与考核工作，确保医疗质量。
(3)开展配套工作时，按要求查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急危重症、复杂疑难病例的紧急救治工作。
(4)为保证工作规范有序，组织实施疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。
(5)落实相关要求时，配合参与机构内、外的重大诊疗协作，配合科主任处置患者相关转科、转院等工作，按时配合参与专科门诊的诊疗工作。
(6)具体落实时，承担检查和督促下级医师切实贯彻执行各类规章制度和操作规程，避免各类差错事件的发生。
3、主治医师职责:
(1)按职责范围，在科主任的领导和主任医师、副主任医师指导下，承担分工范围内的医疗、教学与科研工作。
(2)实施该项工作时，指导住院医师对患者开展检查、诊疗和特殊诊疗工作，确保诊疗质量。
(3)为提高工作规范性，及时查房，解决本组的复杂疑难问题，动态掌握病情改变，决定患者的诊疗方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗资料，决定患者的会诊、出院和转院，审签出院或转院患者的病历等。
(4)在具体执行中，配合参与值班、门诊、出诊、会诊及相关抢救处置工作。利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育与指导，并督查指导护士开展所在科室的健康指导工作。
(5)实施环节中，承担督促下级医师切实贯彻执行各类规章制度和操作规程；配合科主任和主任医师规范做好本科的医疗质量检查、考核评价工作；配合护士长做好住院区域管理工作。
(6)日常工作中，组织科室医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中推进新技术、新疗法及新项目工作。
(7)按照岗位职责，指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。
4、住院医师职责：
(1)为保证工作规范有序，在科主任和上级医师的指导下，承担分管患者的评估诊断与治疗工作，保质保量地完成相关任务。
(2)落实相关要求时，坚持每天上午、下午及晚上 3 次查房，动态掌握患者病情状况变化，按要求做好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗计划，及时开写医嘱，检查执行情况。
(3)具体落实时，随时巡视和观察危重症患者及术后患者的病情波动，并规范做好记录，发现问题及时处置，并报告上级医师。
(4)常规工作中，及时检查、处置新入院患者，及时完成新入院患者的住院病历及病情记录，按时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。（5)随同上级医师查房，切实做好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并承担执行；随同上级医师参与会诊及各类病历讨论会。
(6)按职责范围，担任门诊、急诊和病房的值班工作，并按要求做好交接班工作。
(7)实施该项工作时，严格执行各类规章制度和技术操作规程，有效防止差错事件的发生。
(8)为提高工作规范性，主动参与科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。
(9)在具体执行中，经常到现场了解病房，全面掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗与护理、生活等方面的意见，及时解决相关问题，优化工作，并向科主任、护士长及上级医师报告。
(10)实施环节中，承担进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。
四、工作流程
1、科内工作统筹安排
(1)开展配套工作时，科主任依据该科实际情况，科学制定一定周期内的医师排班表及医师病床分管表，使人力资源得以最大限度发挥潜能，病床得到更合理的利用。
(2)为保证工作规范有序，医师依据自己的排班时间，按排班要求在岗履职，严禁离岗、脱岗或串岗，并主动、切实地对收治在自己床位上的患者开展诊治。
(3)落实相关要求时，科主任负责编排对本科切实有效的三级医师查房制度，各级医师应从严按要求执行。
2、诊疗技术操作
(1)诊疗操作要求:
按职责范围，一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊治出发，严格掌握适应症和禁忌症、有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可开展。
(2)诊疗技术常规：
为提高工作规范性，一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材《诊断学基础》 (第五版)及《医疗护理技术操作常规》中的各类技术操作规范开展。
3、诊疗活动实施过程
(1)实施环节中，相关医护人员在诊疗活动工作环节中，首先应严格执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。
①四看：
a、按照岗位职责，看医嘱本:医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。
b、开展配套工作时，看病区报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处置及护理措施是否记录留存准确规范，有无遗漏。
c、为保证工作规范有序，看体温本:是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者。
d、落实相关要求时，看各类护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。
②五查：
a、常规工作中，查新入院患者的初步处置是否完善，病情有变化者是否已得到及时规范处置。
b、按职责范围，查手术患者准备是否完善，各类需带去手术室的用品是否备齐。
c、实施该项工作时，查危急重症、瘫痪患者是否按时翻身，床单位是否平整、清洁，患者有无压力性损伤。
d、为提高工作规范性，查大小便失禁患者处置是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。
e、在具体执行中，查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。各类处置是否妥善、及时、安全。
③实施环节中，一巡视：对危急重症、大手术后及病情有特殊变化的患者，班次交接人员应共同巡视，开展床边交接、除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的病床和去向，注意病区环境安全等。
④日常工作中，各班都应及时集体交班接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防范遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情须交代清楚，并为下一班做好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。
(2)诊断与治疗
①一般诊疗：
为保证工作规范有序，在临床中各类疾病的诊断与治疗，一般以《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各类疾病的诊断与治疗常规为标准，结合实际情况，作出正确的诊断与治疗。
②危重患者
对于危重症患者，住院医师应持续观察病情并及时处置，必要时立即报告上级医师。涉及手术、麻醉、输血、尸体解剖等特殊情形时，应依法履行沟通和知情同意程序。紧急救治工作由科主任、主治医师和护士长共同组织，重要情况及时报告医务管理部门；诊疗中遇到技术困难时，应及时组织相关科室会诊，相关医护人员同步、准确记录紧急救治过程。
③常规工作中，若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任须及时向医务管理部门报告。具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度》开展。
开展配套工作时，对患者病情作出及时、准确并有效的诊治，增强医疗质量和服务水平。
二、适用范围
落实相关要求时，内科病区临床诊疗全流程管理。
三、职责
1、科主任职责：
(1)按职责范围，领导全科室人员，对患者开展正确的医疗与护理工作，完成相关医疗任务，不断提高诊疗护理质量。
(2)实施该项工作时，按时查房，对危急重症、复杂疑难患者随时巡视，并及时组织本科室医师共同检诊和紧急救治，把好诊疗关，解决本科复杂、复杂疑难技术问题。
(3)为提高工作规范性，确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参与其他医疗工作。
(4)在具体执行中，督查指导本科人员从严落实各项规章制度、岗位职责及技术操作规程，严密防范并及时处理差错和事故。
2、主任、副主任医师职责：
(1)日常工作中，在科主任领导下开展工作，指导全科的医疗、教学与科研等业务工作，保障有关工作有序开展。
(2)依据岗位职责，承担指导本科主治医师、住院医师按要求做好各类检查诊断及治疗等工作，抓好医疗与护理质量的检查与考核工作，确保医疗质量。
(3)开展配套工作时，按要求查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急危重症、复杂疑难病例的紧急救治工作。
(4)为保证工作规范有序，组织实施疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。
(5)落实相关要求时，配合参与机构内、外的重大诊疗协作，配合科主任处置患者相关转科、转院等工作，按时配合参与专科门诊的诊疗工作。
(6)具体落实时，承担检查和督促下级医师切实贯彻执行各类规章制度和操作规程，避免各类差错事件的发生。
3、主治医师职责:
(1)按职责范围，在科主任的领导和主任医师、副主任医师指导下，承担分工范围内的医疗、教学与科研工作。
(2)实施该项工作时，指导住院医师对患者开展检查、诊疗和特殊诊疗工作，确保诊疗质量。
(3)为提高工作规范性，及时查房，解决本组的复杂疑难问题，动态掌握病情改变，决定患者的诊疗方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗资料，决定患者的会诊、出院和转院，审签出院或转院患者的病历等。
(4)在具体执行中，配合参与值班、门诊、出诊、会诊及相关抢救处置工作。利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育与指导，并督查指导护士开展所在科室的健康指导工作。
(5)实施环节中，承担督促下级医师切实贯彻执行各类规章制度和操作规程；配合科主任和主任医师规范做好本科的医疗质量检查、考核评价工作；配合护士长做好住院区域管理工作。
(6)日常工作中，组织科室医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中推进新技术、新疗法及新项目工作。
(7)按照岗位职责，指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。
4、住院医师职责：
(1)为保证工作规范有序，在科主任和上级医师的指导下，承担分管患者的评估诊断与治疗工作，保质保量地完成相关任务。
(2)落实相关要求时，坚持每天上午、下午及晚上 3 次查房，动态掌握患者病情状况变化，按要求做好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗计划，及时开写医嘱，检查执行情况。
(3)具体落实时，随时巡视和观察危重症患者及术后患者的病情波动，并规范做好记录，发现问题及时处置，并报告上级医师。
(4)常规工作中，及时检查、处置新入院患者，及时完成新入院患者的住院病历及病情记录，按时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。（5)随同上级医师查房，切实做好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并承担执行；随同上级医师参与会诊及各类病历讨论会。
(6)按职责范围，担任门诊、急诊和病房的值班工作，并按要求做好交接班工作。
(7)实施该项工作时，严格执行各类规章制度和技术操作规程，有效防止差错事件的发生。
(8)为提高工作规范性，主动参与科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。
(9)在具体执行中，经常到现场了解病房，全面掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗与护理、生活等方面的意见，及时解决相关问题，优化工作，并向科主任、护士长及上级医师报告。
(10)实施环节中，承担进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。
四、工作流程
1、科内工作统筹安排
(1)开展配套工作时，科主任依据该科实际情况，科学制定一定周期内的医师排班表及医师病床分管表，使人力资源得以最大限度发挥潜能，病床得到更合理的利用。
(2)为保证工作规范有序，医师依据自己的排班时间，按排班要求在岗履职，严禁离岗、脱岗或串岗，并主动、切实地对收治在自己床位上的患者开展诊治。
(3)落实相关要求时，科主任负责编排对本科切实有效的三级医师查房制度，各级医师应从严按要求执行。
2、诊疗技术操作
(1)诊疗操作要求:
按职责范围，一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊治出发，严格掌握适应症和禁忌症、有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可开展。
(2)诊疗技术常规：
为提高工作规范性，一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材《诊断学基础》 (第五版)及《医疗护理技术操作常规》中的各类技术操作规范开展。
3、诊疗活动实施过程
(1)实施环节中，相关医护人员在诊疗活动工作环节中，首先应严格执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。
①四看：
a、按照岗位职责，看医嘱本:医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。
b、开展配套工作时，看病区报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处置及护理措施是否记录留存准确规范，有无遗漏。
c、为保证工作规范有序，看体温本:是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者。
d、落实相关要求时，看各类护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。
②五查：
a、常规工作中，查新入院患者的初步处置是否完善，病情有变化者是否已得到及时规范处置。
b、按职责范围，查手术患者准备是否完善，各类需带去手术室的用品是否备齐。
c、实施该项工作时，查危急重症、瘫痪患者是否按时翻身，床单位是否平整、清洁，患者有无压力性损伤。
d、为提高工作规范性，查大小便失禁患者处置是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。
e、在具体执行中，查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。各类处置是否妥善、及时、安全。
③实施环节中，一巡视：对危急重症、大手术后及病情有特殊变化的患者，班次交接人员应共同巡视，开展床边交接、除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的病床和去向，注意病区环境安全等。
④日常工作中，各班都应及时集体交班接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防范遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情须交代清楚，并为下一班做好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。
(2)诊断与治疗
①一般诊疗：
为保证工作规范有序，在临床中各类疾病的诊断与治疗，一般以《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各类疾病的诊断与治疗常规为标准，结合实际情况，作出正确的诊断与治疗。
②危重患者
对于危重症患者，住院医师应持续观察病情并及时处置，必要时立即报告上级医师。涉及手术、麻醉、输血、尸体解剖等特殊情形时，应依法履行沟通和知情同意程序。紧急救治工作由科主任、主治医师和护士长共同组织，重要情况及时报告医务管理部门；诊疗中遇到技术困难时，应及时组织相关科室会诊，相关医护人员同步、准确记录紧急救治过程。
③常规工作中，若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任须及时向医务管理部门报告。具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度》开展。