病历书写基本规范
病历书写基本规范 一、基本要求 （一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写过程中出现错字时，应以双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及签名。 （三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录，记录到分。 （四）对需取得患者书面知情同意方可开展的医疗活动，应当由患者本
# 病历书写基本规范
一、基本要求
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）病历书写过程中出现错字时，应以双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及签名。
（三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录，记录到分。
（四）对需取得患者书面知情同意方可开展的医疗活动，应当由患者本人（法定代理人或其授权的人员）签署知情同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并及时记录。
二、门（急）病历书写内容及要求
（一）门诊、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历记录在患者就诊时及时完成。
（二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。
（三）急诊留观病历按住院病历要求书写。新留观患者 6小时内完成急诊留观记录，24小时内有上级医师查房记录。抢救记录应当在抢救结束 6小时内据实补记。
三、住院病历书写内容及要求
（一）入院记录、再次入院或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成。入院24小时内转科的，由首诊科室在转出前完成入院记录、首次病程记录、会诊意见和转出记录；转入科室应在24小时内完成转入记录。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
（二）患者入院不足24小时即出院的，可书写24小时内出入院记录；入院不足24小时死亡的，可书写24小时内入院死亡记录。
（三）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成；科主任或副高以上职称医师查房记录应在72小时内完成。
（四）新入院患者应连续 3天病程记录。手术患者术前应有手术患者病情和风险评估表、手术知情同意书、术前小结、术前讨论（2 级以上）、手术医师查房记录；术后完成手术安全核查表、手术风险评估表、术后病程记录。手术记录应在术后 24小时内完成。术后参术者即时完成术后首次病程记录。术后连续 3天应有术者或上级医师查房记录。麻醉医师在麻醉实施前完成麻醉知情同意书签署工作，完成麻醉前、后访视和记录。
（五）患者连续住院超过一个月的，应当有阶段小结；交接班记录、转科记录可作为阶段小结的替代记录。
（六）病危患者应根据病情变化随时记录病程，每天至少1次，且记录时间具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次病程；病情稳定者至少每3天记录1次。每周主治医师查房记录不少于2次，主任（副主任）医师查房记录不少于1次。
（七）患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并签署病危（重）通知书，一式三份，一份交患者或家属，一份存入病历，一份报医务管理部门。
（八）开具医嘱应具体到分，每行开具一条医嘱。
（九）因抢救、手术急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，应当即刻据实补记。其他情况下医师不得下达口头医嘱。
（十）患者出院前一日应有上级医师查房意见记录；自动出院的，应有当日病程记录。
（十一）出院患者应有出院小结。
（十二）出院记录中出院医嘱应当包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管路的说明及后期处理要求等（必要时使用谈话记录请患者或家属签字）。
一、基本要求
（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（二）病历书写过程中出现错字时，应以双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及签名。
（三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录，记录到分。
（四）对需取得患者书面知情同意方可开展的医疗活动，应当由患者本人（法定代理人或其授权的人员）签署知情同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并及时记录。
二、门（急）病历书写内容及要求
（一）门诊、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历记录在患者就诊时及时完成。
（二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。
（三）急诊留观病历按住院病历要求书写。新留观患者 6小时内完成急诊留观记录，24小时内有上级医师查房记录。抢救记录应当在抢救结束 6小时内据实补记。
三、住院病历书写内容及要求
（一）入院记录、再次入院或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成。入院24小时内转科的，由首诊科室在转出前完成入院记录、首次病程记录、会诊意见和转出记录；转入科室应在24小时内完成转入记录。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
（二）患者入院不足24小时即出院的，可书写24小时内出入院记录；入院不足24小时死亡的，可书写24小时内入院死亡记录。
（三）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成；科主任或副高以上职称医师查房记录应在72小时内完成。
（四）新入院患者应连续 3天病程记录。手术患者术前应有手术患者病情和风险评估表、手术知情同意书、术前小结、术前讨论（2 级以上）、手术医师查房记录；术后完成手术安全核查表、手术风险评估表、术后病程记录。手术记录应在术后 24小时内完成。术后参术者即时完成术后首次病程记录。术后连续 3天应有术者或上级医师查房记录。麻醉医师在麻醉实施前完成麻醉知情同意书签署工作，完成麻醉前、后访视和记录。
（五）患者连续住院超过一个月的，应当有阶段小结；交接班记录、转科记录可作为阶段小结的替代记录。
（六）病危患者应根据病情变化随时记录病程，每天至少1次，且记录时间具体到分钟；病重患者至少每2天记录1次病程；病情稳定者至少每3天记录1次。每周主治医师查房记录不少于2次，主任（副主任）医师查房记录不少于1次。
（七）患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并签署病危（重）通知书，一式三份，一份交患者或家属，一份存入病历，一份报医务管理部门。
（八）开具医嘱应具体到分，每行开具一条医嘱。
（九）因抢救、手术急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，应当即刻据实补记。其他情况下医师不得下达口头医嘱。
（十）患者出院前一日应有上级医师查房意见记录；自动出院的，应有当日病程记录。
（十一）出院患者应有出院小结。
（十二）出院记录中出院医嘱应当包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管路的说明及后期处理要求等（必要时使用谈话记录请患者或家属签字）。