医嘱管理制度

# 医嘱管理制度
一、医嘱是医师在医疗活动中作出的医学指令。住院患者的药物治疗、检查和操作均应纳入医嘱管理。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个事项，并注明起止时间（具体到分钟）。
二、下达与执行医嘱的人员，应是在医院注册的执业医师和执业护士，其他人员不得下达与执行医嘱。
三、医师下达医嘱应认真负责，严禁未亲自诊查患者即开具医嘱。
四、手写医嘱应使用蓝黑墨水，字迹清楚、工整，注明床号、患者姓名、医嘱内容和时间；执行电子医嘱的，也应按要求签全名。
五、经治医师（或值班医师）在新入院患者查体完毕后，或每日上、下午查房时，应根据患者情况开具或调整长期医嘱、临时医嘱。
六、医嘱应与患者当前病情直接相关，急需处理的事项应优先开具，其后再开具次要事项。医嘱内容包括护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各类检查和治疗、药物名称、剂量、用法以及床位变更等。
七、药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。
八、医嘱应顶格正楷书写。使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如 tid（每日三次）、q4h(每 4小时一次）、im（肌肉注射）、iv(静脉注射）等。要用通用名，不得用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等应准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。
九、医师开具医嘱后应仔细审核，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对疑问医嘱应按规定程序澄清后再执行；一般情况下不得下达口头医嘱。抢救患者需下达口头医嘱时，执行者须复诵一遍，核对无误后执行并记录；抢救用药、输液输血空瓶或空袋应集中留存备查。抢救结束后，医师应即刻据实补开医嘱并签名。
十、同一医嘱包含两种及以上药物时，如需停用其中一种，应先停止原医嘱，再按实际需要重新开具。
十一、开具、执行和停止医嘱应签全名并注明时间。
十二、长期医嘱有效时间为24小时以上，医师注明停止时间后失效；临时医嘱有效时间为24小时以内，仅执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查、皮试及出院带药等。
十三、医嘱不得涂改；确需更改或撤销时，应按规定注明“取消”字样并签名，电子医嘱按系统流程处理。
十四、转科、手术后和分娩后要停止长期医嘱，重新开具医嘱。
十五、护理人员应严格执行护理管理部门关于医嘱管理的相关规定。
十六、医务管理部门、护理管理部门等相关职能管理部门应对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、执行方式、签字情况、病历记录等内容开展督查，并提出改进意见，促进医嘱质量持续改进。