医疗质量安全管理持续改进实施方案
医疗质量安全管理持续改进实施方案 医疗质量安全是医疗机构持续发展的基础。为规范、有效推进医疗质量安全管理标准化，结合医疗机构实际，制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量安全管理和全程质量控制。建立覆盖门诊、急诊、住院、出院等环节的医疗质量安全控制流程和质量管理体系。明确管理内容，将其纳入医务管理部门日常监管，并
# 医疗质量安全管理持续改进实施方案
医疗质量安全是医疗机构持续发展的基础。为规范、有效推进医疗质量安全管理标准化，结合医疗机构实际，制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量安全管理和全程质量控制。建立覆盖门诊、急诊、住院、出院等环节的医疗质量安全控制流程和质量管理体系。明确管理内容，将其纳入医务管理部门日常监管，并与科室目标责任制衔接，保障质控措施落到实处。
（二）以制度规范、诊疗常规和技术标准为依据，结合运行情况持续修订完善。
（三）强化医疗质量安全核心制度落实和监督检查，如三级查房、会诊、病例讨论等制度，引导医疗行为回归规范化、同质化的诊疗路径。
（四）质量安全控制部门按照计划开展有针对性的质量干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量缺陷，开展专项分析，制定系统性干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量管理体系由医院医疗质量安全管理委员会、科室医疗质量管理小组和各级医务人员自我管理三级管理架构组成。
（一）医疗质量安全管理委员会
医疗质量安全管理委员会由院领导及相关专业人员组成，院长任主任，院长为医疗质量安全管理第一责任人；日常工作机构设在医务管理部门。医务管理部门、质量管理部门、护理管理部门、门急诊管理部门、医院感染管理部门、药事管理部门等作为医院质量安全管理相关职能部门，分别承担相应职责：
1、医疗质量安全管理委员会职责
（1）在院长和分管院领导领导下，统筹全院医疗质量运行管理。
（2）关注医疗质量管理理论与实践进展，结合机构实际推动医疗质量持续提升。
（3）制定医疗质量评价标准和检查流程，指导科室开展医疗质量管理，保障医疗安全。
（4）组织医疗质量及相关业务知识培训，定期开展专题培训，提升全员质量管理能力。
（5）及时向医院领导报告医疗质量管理运行情况。
（6）研判医疗质量管理发展趋势，完善更加科学、规范的质量评价方法。
2、医务管理部门职责
（1）在分管院领导和医疗质量安全管理委员会领导下，承担全流程医疗质量监测与管理。
（2）汇总科室医疗质量管理小组反馈的问题，协调解决质量控制过程中的跨科室问题。
（3）抽查各科室住院诊疗环节质量，提出干预措施，并向分管院领导或医院医疗质量安全管理委员会汇报。
（4）每月形成医疗质量量化考核结果，按规定用于绩效评价和持续改进。
（二）科室医疗质量管理小组职责
科室是医疗质量安全管理的基础单元，科主任为本科室医疗质量安全第一责任人。
科室医疗质量管理小组工作制度及职责如下：
1、医疗质量管理小组在组长组织下开展日常工作。
2、根据医院的相关规定，结合本科室诊疗工作特点，承担本科室医疗质量管理职责。
3、督促本科室人员严格落实各项诊疗规范、技术操作规范和医疗核心制度，防范差错和不良事件。
4、持续开展科室医疗质量教育，增强各级医师主动参与质量管理的意识。
5、对科室医疗工作质量开展检查、分析和评价，提出改进建议及相应管理意见。
6、科室质量管理小组每月开展质量检查，并按要求做好记录。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的诊疗行为具有一定独立性，人员素质和技术水平直接影响医疗质量，是质量波动的重要来源，也是质量控制的基础环节。在质控过程中，重点强调医疗质量安全核心制度落实，保障医疗质量安全控制有效实施。
三、医疗质量安全管理内容
（一）基础医疗质量安全管理
基础医疗质量安全管理主要包括制度建设、医疗设备、业务技术、药品保障和信息支持等内容，是医疗质量安全管理的基础环节。
1、制度建设：建立并完善
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、技术操作常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、科室设置和人员配备管理：按照医院功能定位、等级要求和实际规模，合理设置科室，提出人员配置建议，实现岗位设置合理、运行高效、服务优质，并调动人员积极性。
3、服务临床一线：经常深入临床和医技科室，主动服务一线诊疗工作。
4、改善服务流程，为患者提供便捷、安全、优质的服务。
（二）环节质量安全管理：
医疗质量安全体现在医务人员运用医疗技术为患者实施诊断、治疗和服务的全过程。医疗服务过程与服务结果紧密相连，一旦过程管理失控，可能造成较重后果且不易补救，因此必须强化环节质量安全管理。
1、工作人员应自觉履行岗位职责。各岗位人员应对照职责要求规范履职。岗位职责落实是环节质量安全管理的重要基础，工作人员应主动接受医院、科室两级检查，医院和科室应持续开展履职教育。
2、加强科室质量安全管理：科室质量安全管理是环节管理中的关键节点，有利于及时发现并纠正诊疗过程中的质量问题。科主任是科室质量安全管理负责人，应切实抓好落实。强化对医疗质量安全关键环节（危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、导管室、重症监护病房、内镜室、血液透析室、产房、新生儿病房等）质量安全管理。
3、强化重点环节和薄弱环节管理。
（1）落实三级查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院等制度。
（2）严格落实查对制度。
（3）强化危重、疑难、围手术期及特殊患者管理。
（4）规范临床用血管理，保障用血安全。
（5）强化急诊急救管理，对急诊应急响应、人员值守、设备状态和急救药品配备等情况随机检查。
（6）加强医师值班交接班制度落实，节假日期间应保障值班技术力量，做好交接班及交接班记录，并随机抽查在岗履职情况，重点关注节假日和夜班时段。
（7）规范病历书写与管理，做到及时、规范、完整、准确；上级医师及时审阅、修改并签名，按期归档，妥善保存。
（8）加强沟通协调：一方面做好医患沟通并规范记录谈话内容，另一方面做好院内上下级、科室间及人员间沟通，保障质量安全管理决定及时执行，促进工作协同和有序运行。
（9）倡导缺陷预防管理，减少差错和不良事件发生。
（10）依法依规执业，严格准入管理。
（11）加强特色科室和重点科室质量安全管理，提升诊断、治疗质量。
（三）终末医疗质量安全管理：
1、加强单病种和临床路径质量控制。
2、规范诊疗方案。
3、监测临床路径的入组率、完成率。
4、分析与评估：是否符合入径标准，是否符合诊疗规范，监测指标是否达到标准，并开展总结、分析、评价和持续改进。
5、质量指标管理：纳入重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）平均住院日≤12天。
（二）甲级病案率≥90%；丙级病案率 0。
（三）危急值报告执行率100%。
（四）生命支持类急救器械完好率100%。
（五）医疗安全（不良）事件报告医务人员知晓率100%；每百张床年报告≥12件。
（六）医疗核心制度执行率100%。
（七）平均急诊留观时间≤72小时。
（八）择期手术患者术前平均住院日≤3天。
（九）高风险技术操作的卫生技术人员授权制度执行率100%。
（十）患者知情同意告知制度执行率100%。
（十一）手术安全核查制度执行率100%。
（十二）病理常规诊断报告准确率≥95%。
（十三）术中快速病理诊断准确率≥90%。
（十四）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
（十五）冰冻病理诊断、心电图≤30分钟。
（十六）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
（十七）重症监护患者危重程度评分率≥95%；重症医学科转入、转出患者与转入、转出标准符合率≥80%。
（十八）CT、MRI检查阳性率≥60%。
（十九）MRI 检查阳性率≥60%。
（二十）“三基”培训覆盖率100%。
（二十一）“三基”考核合格率≥90%。
（二十二）住院患者使用抗菌药物百分率≤60%。
（二十三）Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%。
（二十四）抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
（二十五）完成政府指令性任务比例100%。
（二十六）对口支援任务完成率100%。
五、考核方法和奖惩制度
（一）医务管理部门定期组织检查，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分 100 分，实行扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效挂钩。
（四）重大医疗质量缺陷按医院相关规定处置。
六、医疗质量安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量安全管理与持续改进：
1、核心制度落实管理：
严格落实医疗质量安全核心制度，强化医疗质量关键环节管理，持续推动各项医疗管理制度落实，使医疗质量安全管理制度化、规范化。有效识别、防范和控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
（1）落实《病历书写基本规范》及省级医疗机构病历书写规范相关要求。
（2）建立健全病历全程质量监控、评价和反馈机制，提高病历质量等级。
（3）强化运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，做好环节质量控制。加强病历书写质量教育，新进人员上岗前应接受病历书写规范培训，定期检查病历书写环节质量和终末质量。
3、医疗质量管理：
（1）住院患者均应制定适宜的诊疗计划。
（2）持续提升诊断和治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、合理。
（3）严格实行手术分级管理制度和重大手术报告审批制度。
（4）严格落实术前讨论制度，重点讨论术前诊断、手术适应证、术式选择、麻醉与输血方案及抗菌药物预防应用等内容。
（5）围手术期管理措施应落实到位。术前应明确诊断和手术适应证，合理选择术式，充分做好患者准备，并签署手术、麻醉和输血等知情同意书；术中严格查对，意外处理措施果断、合理，需改变术式等重要情况时及时履行告知程序；术后关注术前诊断与病理诊断符合情况，科学预防并发症，严密观察病情，及时发现并妥善处置并发症。
4、医疗技术管理：
医疗技术服务与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家相关规定，并配备相应专业技术人员和支持系统，能保障技术应用安全有效。
（1）医疗技术管理符合国家相关规定。建立完善并严格落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，完善医疗技术损害处置预案或风险处置流程，建立并运行医疗技术风险预警机制。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及保障患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定开展评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3）对新开展医疗技术的安全性、质量、疗效和费用等进行全过程追踪评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，防止或降低医疗技术风险。
（4）建立新开展的医疗技术档案。
（5）开展医疗技术科研过程中，充分尊重患者知情同意权和选择权，并切实保障患者安全。
（二）急诊质量安全管理与持续改进：
1、急诊专业设置应合理，人员队伍相对稳定。值班医师应具备急诊抢救能力。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道 ”，急诊服务及时、安全、便捷、有效运行。及时接诊并处置各类急危重症患者。急诊 24小时开放，严格落实首诊负责制。急诊留观时间平均不超过 72小时。
3、急诊抢救工作及时，由上级医师指导或主持。急危重症患者持续提升抢救成功率。
4、各种抢救设施按期检查，急救设备完好，符合突发事件处置需要。医务人员能够熟练、正确使用。
（三）病理质量安全管理与持续改进：
1、病理服务应满足临床诊疗需要。
2、严格执行各项病理管理制度。
3、建立并严格落实标本验收、核对、登记、归档制度。
4、持续提升冰冻切片与石蜡切片诊断符合率。
5、病理切片、蜡块保存符合规定。
6、室内质控：
（1）严格落实疑难病理读片和会诊制度。
（2）病理报告应及时、准确、规范，并落实审核制度。
（四）医学影像质量安全管理与持续改进：
1、专业设置、设备和设施应符合临床诊疗需要，能够提供24小时检查服务。
2、严格落实技术操作规范，开展临床随访，按期开展质量评
医疗质量安全是医疗机构持续发展的基础。为规范、有效推进医疗质量安全管理标准化，结合医疗机构实际，制定本方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量安全管理和全程质量控制。建立覆盖门诊、急诊、住院、出院等环节的医疗质量安全控制流程和质量管理体系。明确管理内容，将其纳入医务管理部门日常监管，并与科室目标责任制衔接，保障质控措施落到实处。
（二）以制度规范、诊疗常规和技术标准为依据，结合运行情况持续修订完善。
（三）强化医疗质量安全核心制度落实和监督检查，如三级查房、会诊、病例讨论等制度，引导医疗行为回归规范化、同质化的诊疗路径。
（四）质量安全控制部门按照计划开展有针对性的质量干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量缺陷，开展专项分析，制定系统性干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量管理体系由医院医疗质量安全管理委员会、科室医疗质量管理小组和各级医务人员自我管理三级管理架构组成。
（一）医疗质量安全管理委员会
医疗质量安全管理委员会由院领导及相关专业人员组成，院长任主任，院长为医疗质量安全管理第一责任人；日常工作机构设在医务管理部门。医务管理部门、质量管理部门、护理管理部门、门急诊管理部门、医院感染管理部门、药事管理部门等作为医院质量安全管理相关职能部门，分别承担相应职责：
1、医疗质量安全管理委员会职责
（1）在院长和分管院领导领导下，统筹全院医疗质量运行管理。
（2）关注医疗质量管理理论与实践进展，结合机构实际推动医疗质量持续提升。
（3）制定医疗质量评价标准和检查流程，指导科室开展医疗质量管理，保障医疗安全。
（4）组织医疗质量及相关业务知识培训，定期开展专题培训，提升全员质量管理能力。
（5）及时向医院领导报告医疗质量管理运行情况。
（6）研判医疗质量管理发展趋势，完善更加科学、规范的质量评价方法。
2、医务管理部门职责
（1）在分管院领导和医疗质量安全管理委员会领导下，承担全流程医疗质量监测与管理。
（2）汇总科室医疗质量管理小组反馈的问题，协调解决质量控制过程中的跨科室问题。
（3）抽查各科室住院诊疗环节质量，提出干预措施，并向分管院领导或医院医疗质量安全管理委员会汇报。
（4）每月形成医疗质量量化考核结果，按规定用于绩效评价和持续改进。
（二）科室医疗质量管理小组职责
科室是医疗质量安全管理的基础单元，科主任为本科室医疗质量安全第一责任人。
科室医疗质量管理小组工作制度及职责如下：
1、医疗质量管理小组在组长组织下开展日常工作。
2、根据医院的相关规定，结合本科室诊疗工作特点，承担本科室医疗质量管理职责。
3、督促本科室人员严格落实各项诊疗规范、技术操作规范和医疗核心制度，防范差错和不良事件。
4、持续开展科室医疗质量教育，增强各级医师主动参与质量管理的意识。
5、对科室医疗工作质量开展检查、分析和评价，提出改进建议及相应管理意见。
6、科室质量管理小组每月开展质量检查，并按要求做好记录。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的诊疗行为具有一定独立性，人员素质和技术水平直接影响医疗质量，是质量波动的重要来源，也是质量控制的基础环节。在质控过程中，重点强调医疗质量安全核心制度落实，保障医疗质量安全控制有效实施。
三、医疗质量安全管理内容
（一）基础医疗质量安全管理
基础医疗质量安全管理主要包括制度建设、医疗设备、业务技术、药品保障和信息支持等内容，是医疗质量安全管理的基础环节。
1、制度建设：建立并完善
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、技术操作常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、科室设置和人员配备管理：按照医院功能定位、等级要求和实际规模，合理设置科室，提出人员配置建议，实现岗位设置合理、运行高效、服务优质，并调动人员积极性。
3、服务临床一线：经常深入临床和医技科室，主动服务一线诊疗工作。
4、改善服务流程，为患者提供便捷、安全、优质的服务。
（二）环节质量安全管理：
医疗质量安全体现在医务人员运用医疗技术为患者实施诊断、治疗和服务的全过程。医疗服务过程与服务结果紧密相连，一旦过程管理失控，可能造成较重后果且不易补救，因此必须强化环节质量安全管理。
1、工作人员应自觉履行岗位职责。各岗位人员应对照职责要求规范履职。岗位职责落实是环节质量安全管理的重要基础，工作人员应主动接受医院、科室两级检查，医院和科室应持续开展履职教育。
2、加强科室质量安全管理：科室质量安全管理是环节管理中的关键节点，有利于及时发现并纠正诊疗过程中的质量问题。科主任是科室质量安全管理负责人，应切实抓好落实。强化对医疗质量安全关键环节（危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、导管室、重症监护病房、内镜室、血液透析室、产房、新生儿病房等）质量安全管理。
3、强化重点环节和薄弱环节管理。
（1）落实三级查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院等制度。
（2）严格落实查对制度。
（3）强化危重、疑难、围手术期及特殊患者管理。
（4）规范临床用血管理，保障用血安全。
（5）强化急诊急救管理，对急诊应急响应、人员值守、设备状态和急救药品配备等情况随机检查。
（6）加强医师值班交接班制度落实，节假日期间应保障值班技术力量，做好交接班及交接班记录，并随机抽查在岗履职情况，重点关注节假日和夜班时段。
（7）规范病历书写与管理，做到及时、规范、完整、准确；上级医师及时审阅、修改并签名，按期归档，妥善保存。
（8）加强沟通协调：一方面做好医患沟通并规范记录谈话内容，另一方面做好院内上下级、科室间及人员间沟通，保障质量安全管理决定及时执行，促进工作协同和有序运行。
（9）倡导缺陷预防管理，减少差错和不良事件发生。
（10）依法依规执业，严格准入管理。
（11）加强特色科室和重点科室质量安全管理，提升诊断、治疗质量。
（三）终末医疗质量安全管理：
1、加强单病种和临床路径质量控制。
2、规范诊疗方案。
3、监测临床路径的入组率、完成率。
4、分析与评估：是否符合入径标准，是否符合诊疗规范，监测指标是否达到标准，并开展总结、分析、评价和持续改进。
5、质量指标管理：纳入重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）平均住院日≤12天。
（二）甲级病案率≥90%；丙级病案率 0。
（三）危急值报告执行率100%。
（四）生命支持类急救器械完好率100%。
（五）医疗安全（不良）事件报告医务人员知晓率100%；每百张床年报告≥12件。
（六）医疗核心制度执行率100%。
（七）平均急诊留观时间≤72小时。
（八）择期手术患者术前平均住院日≤3天。
（九）高风险技术操作的卫生技术人员授权制度执行率100%。
（十）患者知情同意告知制度执行率100%。
（十一）手术安全核查制度执行率100%。
（十二）病理常规诊断报告准确率≥95%。
（十三）术中快速病理诊断准确率≥90%。
（十四）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。
（十五）冰冻病理诊断、心电图≤30分钟。
（十六）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
（十七）重症监护患者危重程度评分率≥95%；重症医学科转入、转出患者与转入、转出标准符合率≥80%。
（十八）CT、MRI检查阳性率≥60%。
（十九）MRI 检查阳性率≥60%。
（二十）“三基”培训覆盖率100%。
（二十一）“三基”考核合格率≥90%。
（二十二）住院患者使用抗菌药物百分率≤60%。
（二十三）Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%。
（二十四）抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
（二十五）完成政府指令性任务比例100%。
（二十六）对口支援任务完成率100%。
五、考核方法和奖惩制度
（一）医务管理部门定期组织检查，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分 100 分，实行扣分制，扣完为止。
（三）科室考核分值与科室绩效挂钩。
（四）重大医疗质量缺陷按医院相关规定处置。
六、医疗质量安全管理与持续改进
（一）临床医疗质量安全管理与持续改进：
1、核心制度落实管理：
严格落实医疗质量安全核心制度，强化医疗质量关键环节管理，持续推动各项医疗管理制度落实，使医疗质量安全管理制度化、规范化。有效识别、防范和控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
（1）落实《病历书写基本规范》及省级医疗机构病历书写规范相关要求。
（2）建立健全病历全程质量监控、评价和反馈机制，提高病历质量等级。
（3）强化运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，做好环节质量控制。加强病历书写质量教育，新进人员上岗前应接受病历书写规范培训，定期检查病历书写环节质量和终末质量。
3、医疗质量管理：
（1）住院患者均应制定适宜的诊疗计划。
（2）持续提升诊断和治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、合理。
（3）严格实行手术分级管理制度和重大手术报告审批制度。
（4）严格落实术前讨论制度，重点讨论术前诊断、手术适应证、术式选择、麻醉与输血方案及抗菌药物预防应用等内容。
（5）围手术期管理措施应落实到位。术前应明确诊断和手术适应证，合理选择术式，充分做好患者准备，并签署手术、麻醉和输血等知情同意书；术中严格查对，意外处理措施果断、合理，需改变术式等重要情况时及时履行告知程序；术后关注术前诊断与病理诊断符合情况，科学预防并发症，严密观察病情，及时发现并妥善处置并发症。
4、医疗技术管理：
医疗技术服务与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家相关规定，并配备相应专业技术人员和支持系统，能保障技术应用安全有效。
（1）医疗技术管理符合国家相关规定。建立完善并严格落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，完善医疗技术损害处置预案或风险处置流程，建立并运行医疗技术风险预警机制。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及保障患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定开展评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3）对新开展医疗技术的安全性、质量、疗效和费用等进行全过程追踪评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，防止或降低医疗技术风险。
（4）建立新开展的医疗技术档案。
（5）开展医疗技术科研过程中，充分尊重患者知情同意权和选择权，并切实保障患者安全。
（二）急诊质量安全管理与持续改进：
1、急诊专业设置应合理，人员队伍相对稳定。值班医师应具备急诊抢救能力。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道 ”，急诊服务及时、安全、便捷、有效运行。及时接诊并处置各类急危重症患者。急诊 24小时开放，严格落实首诊负责制。急诊留观时间平均不超过 72小时。
3、急诊抢救工作及时，由上级医师指导或主持。急危重症患者持续提升抢救成功率。
4、各种抢救设施按期检查，急救设备完好，符合突发事件处置需要。医务人员能够熟练、正确使用。
（三）病理质量安全管理与持续改进：
1、病理服务应满足临床诊疗需要。
2、严格执行各项病理管理制度。
3、建立并严格落实标本验收、核对、登记、归档制度。
4、持续提升冰冻切片与石蜡切片诊断符合率。
5、病理切片、蜡块保存符合规定。
6、室内质控：
（1）严格落实疑难病理读片和会诊制度。
（2）病理报告应及时、准确、规范，并落实审核制度。
（四）医学影像质量安全管理与持续改进：
1、专业设置、设备和设施应符合临床诊疗需要，能够提供24小时检查服务。
2、严格落实技术操作规范，开展临床随访，按期开展质量评