病历书写规范实施细则
病历书写规范实施细则 第一章 基本要求 第一条病历资料，指医务工作者在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历资料和住院病历资料。 第二条病历撰写，指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析并整理形成诊疗活动记录的行为。 第三条病历
# 病历书写规范实施细则
第一章 基本要求
第一条病历资料，指医务工作者在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历资料和住院病历资料。
第二条病历撰写，指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析并整理形成诊疗活动记录的行为。
第三条病历撰写应客观、真实、准确、及时、完整并符合规范。
第四条病历撰写应使用蓝黑色墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油性圆珠笔。计算机打印的病历资料应符合病历资料保存的要求。
第五条病历撰写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
第六条病历撰写应规范使用医学术语，书写工整，字迹清晰，表达准确，语句顺畅，标点正确。
第七条病历撰写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名确认。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务工作者有审查修改下级医务工作者形成的病历资料的责任。
第八条病历撰写应依照规定的内容书写，并由相应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者形成的病历资料，应经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、修改并签名。进修医务工作者由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情形认定后负责书写病历资料。
第九条病历撰写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
第十条对需取得就诊者书面同意方可进行的诊疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字确认时，应由其授权的人员签字确认；为抢救就诊者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向就诊者说明情况的，应将相关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由就诊者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门急诊病历书写内容与要求
第十一条门急诊病历资料内容应包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历资料记录、检验报告单、影像学检查资料等。
第十二条门急诊病历首页内容应涵盖患者的姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应涵盖患者的姓名、性别和年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门急诊病历资料记录分为初诊病历资料记录和复诊病历资料记录。初诊病历资料记录书写内容应涵盖就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签署等内容。复诊病历资料记录书写内容应涵盖就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签署等内容。急诊病历撰写就诊时间应准确到分钟。
第十四条门急诊病历资料记录应由接诊医师在就诊者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简洁明了，并注明就诊者去向。抢救危重就诊者时，应书写抢救记录资料。门急诊抢救记录资料书写内容与要求依照住院病历资料抢救记录资料书写内容与要求执行。
第三章 急诊留观病历书写内容与要求
第十六条急诊留观病历资料是急诊患者因病情需要留院观察期间所形成的病历资料，内容应涵盖急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、检验报告单、影像学检查资料、体温记录单、医嘱单据、各类知情同意书及会诊记录资料等。
第十七条急诊留观病历资料一律按 24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录资料均要注明时间，时间应准确到分钟。
第十八条新留观就诊者应在 6 小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房情况记录。
第十九条留观就诊者如病情稳定，交接班时病程记录资料至少各记一次，病情有变化随时记录。
第二十条体温表、医嘱单据、危重就诊者护理记录资料等由相应班次的护士完成。
第二十一条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录资料，急诊留观医师应有执行记录，书写内容与要求依照住院病历资料会诊记录资料书写及要求执行。
第二十二条留观就诊者出观察室时须记录去向，并在留观小结上注明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，注明医嘱，并交待注意事项。
第二十三条抢救危重就诊者时，应书写抢救记录资料。抢救急危就诊者，有关医务工作者应在抢救结束后 6 小时内据实补记抢救记录资料，并注明抢救结束时间（抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录资料书写内容与要求依照住院病历资料抢救记录资料书写内容与要求执行。
第二十四条急诊留观就诊者的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历资料的表格。
第二十五条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。
第二十六条急诊留观病历首页书写规范及要求参考住院病案首页规范的要求书写。
第二十七条留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案管理部门保存。
第四章 住院病历书写内容与要求
第二十八条住院病历资料内容应涵盖住院病案首页、入院记录资料、体温记录单、医嘱单据、检验报告单、影像学检查资料、特殊检查或特殊治疗同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录资料单、病理资料、病重 (病危)护理记录资料、出院记录资料（或死亡记录资料）、病程记录资料、疑难病例讨论情况记录、会诊意见、上级医师查房情况记录、死亡病例讨论情况记录等。
第二十九条住院病案首页书写规范与要求。
（一）“医疗付款方式”分为：0、新农合 1、社会基本医疗保险 2、商业保险 3、自费医疗 4、公费医疗 5、大病统筹 6、其他。应在“□”内填写对应的阿拉伯数字。
（二）“第×次住院为”，指同一个就诊者，在同一个医院住院的次数。在其中填写对应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。
（三）病案号，指就诊者在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。
（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据就诊者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“——“，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记询问或漏填等情形。
如：无联系人电话，在电话处划“——”。
无“其他诊断”时，在其他诊断处划“——”。
无“损伤或中毒的外部因素”时，在损伤或中毒的外部因素处划“——”。无“医院感染“时，在医院感染名称处划“——”。
无“手术操作“时，在手术操作名称下面空格处划“——”。
无“病理诊断“时，在病理诊断处划“——”。
（五）职业。须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、老师、记者、 ××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。
（六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。
（七）工作单位及地址。指就诊时就诊者的工作单位及地址。要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。
（八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村的要具体到村；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。
（九）转科科别。指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→“连接到转入科别。
（十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009 年 7 月 12日入院，2009 年 7 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。
（十一）门急诊诊断。指就诊者在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上负责填写的门急诊诊断。
（十二）入院时情况。
1、危：就诊者生命，指征不平稳，直接威胁就诊者的生命，需要随时抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。
书写方法是在相应位置上勾选“√”或在“□”内填写对应的阿拉伯数字。（以上内容由入院办理部门负责填写，如有漏登请医师在病房补全。）（住院通知单应有就诊者或家属对住院通知单填写信息真实性签字）
（十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。
（十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。
（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院就诊者情况较复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为就诊者。而每一个就诊者在出院时都应至少得到一个诊断，对于有多种疾病的就诊者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十六）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可笼统填写车祸、外伤、中毒等。
（十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，注明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部医院感染诊断标准执行。
（十八）出院情形。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。
1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕 I 式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害。仍可计为愈，如： 胃（息肉）病损切除术。
2、好转：指疾病经治疗后，病情或疾病症状减轻，功能有所恢复。
3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参考《病种质量控制标准》填写。
5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的就诊者。“未治就诊者”，指就诊者来院的主要目的因某种情形而未进行处理，如：冠心病就诊者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他“。”非就诊者“，指正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后”化疗“、”放疗“；骨折就诊者”取钢板“均应计入”其他“。剖宫产和妊娠合并其他疾病的均应写治愈或好转。
填写方法是在相应的位置上勾选“√”
6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案管理部门编码员负责填写。
（十九）手术、操作编码。指 ICD-9-CM-3 的编码。由病案管理部门编码员负责填写。
（二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：应填写知情同意书的诊断性及治疗性操作）名称。
1、手术：指医生用医疗就诊者身体上进行切除、缝合等治疗。
2、操作：指按一定的程序和技术要求进行的诊疗活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。依时间顺序填写，如果内容多。填满为止，填写不下可不填，但操作记录要在病程记录资料中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称“正下方栏里划一横杠”—— “即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页应在患者出院时由所在科室负责填写。手术后转科的，在转科时手
第一章 基本要求
第一条病历资料，指医务工作者在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历资料和住院病历资料。
第二条病历撰写，指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析并整理形成诊疗活动记录的行为。
第三条病历撰写应客观、真实、准确、及时、完整并符合规范。
第四条病历撰写应使用蓝黑色墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油性圆珠笔。计算机打印的病历资料应符合病历资料保存的要求。
第五条病历撰写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
第六条病历撰写应规范使用医学术语，书写工整，字迹清晰，表达准确，语句顺畅，标点正确。
第七条病历撰写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名确认。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务工作者有审查修改下级医务工作者形成的病历资料的责任。
第八条病历撰写应依照规定的内容书写，并由相应医务工作者签名。实习医务工作者、试用期医务工作者形成的病历资料，应经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、修改并签名。进修医务工作者由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情形认定后负责书写病历资料。
第九条病历撰写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
第十条对需取得就诊者书面同意方可进行的诊疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字确认时，应由其授权的人员签字确认；为抢救就诊者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向就诊者说明情况的，应将相关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由就诊者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门急诊病历书写内容与要求
第十一条门急诊病历资料内容应包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历资料记录、检验报告单、影像学检查资料等。
第十二条门急诊病历首页内容应涵盖患者的姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应涵盖患者的姓名、性别和年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门急诊病历资料记录分为初诊病历资料记录和复诊病历资料记录。初诊病历资料记录书写内容应涵盖就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签署等内容。复诊病历资料记录书写内容应涵盖就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签署等内容。急诊病历撰写就诊时间应准确到分钟。
第十四条门急诊病历资料记录应由接诊医师在就诊者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简洁明了，并注明就诊者去向。抢救危重就诊者时，应书写抢救记录资料。门急诊抢救记录资料书写内容与要求依照住院病历资料抢救记录资料书写内容与要求执行。
第三章 急诊留观病历书写内容与要求
第十六条急诊留观病历资料是急诊患者因病情需要留院观察期间所形成的病历资料，内容应涵盖急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、检验报告单、影像学检查资料、体温记录单、医嘱单据、各类知情同意书及会诊记录资料等。
第十七条急诊留观病历资料一律按 24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录资料均要注明时间，时间应准确到分钟。
第十八条新留观就诊者应在 6 小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房情况记录。
第十九条留观就诊者如病情稳定，交接班时病程记录资料至少各记一次，病情有变化随时记录。
第二十条体温表、医嘱单据、危重就诊者护理记录资料等由相应班次的护士完成。
第二十一条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录资料，急诊留观医师应有执行记录，书写内容与要求依照住院病历资料会诊记录资料书写及要求执行。
第二十二条留观就诊者出观察室时须记录去向，并在留观小结上注明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，注明医嘱，并交待注意事项。
第二十三条抢救危重就诊者时，应书写抢救记录资料。抢救急危就诊者，有关医务工作者应在抢救结束后 6 小时内据实补记抢救记录资料，并注明抢救结束时间（抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录资料书写内容与要求依照住院病历资料抢救记录资料书写内容与要求执行。
第二十四条急诊留观就诊者的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历资料的表格。
第二十五条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。
第二十六条急诊留观病历首页书写规范及要求参考住院病案首页规范的要求书写。
第二十七条留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案管理部门保存。
第四章 住院病历书写内容与要求
第二十八条住院病历资料内容应涵盖住院病案首页、入院记录资料、体温记录单、医嘱单据、检验报告单、影像学检查资料、特殊检查或特殊治疗同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录资料单、病理资料、病重 (病危)护理记录资料、出院记录资料（或死亡记录资料）、病程记录资料、疑难病例讨论情况记录、会诊意见、上级医师查房情况记录、死亡病例讨论情况记录等。
第二十九条住院病案首页书写规范与要求。
（一）“医疗付款方式”分为：0、新农合 1、社会基本医疗保险 2、商业保险 3、自费医疗 4、公费医疗 5、大病统筹 6、其他。应在“□”内填写对应的阿拉伯数字。
（二）“第×次住院为”，指同一个就诊者，在同一个医院住院的次数。在其中填写对应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。
（三）病案号，指就诊者在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。
（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据就诊者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“——“，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记询问或漏填等情形。
如：无联系人电话，在电话处划“——”。
无“其他诊断”时，在其他诊断处划“——”。
无“损伤或中毒的外部因素”时，在损伤或中毒的外部因素处划“——”。无“医院感染“时，在医院感染名称处划“——”。
无“手术操作“时，在手术操作名称下面空格处划“——”。
无“病理诊断“时，在病理诊断处划“——”。
（五）职业。须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、老师、记者、 ××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。
（六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。
（七）工作单位及地址。指就诊时就诊者的工作单位及地址。要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。
（八）户口地址。按户口所在地填写。如是农村的要具体到村；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。
（九）转科科别。指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→“连接到转入科别。
（十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009 年 7 月 12日入院，2009 年 7 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。
（十一）门急诊诊断。指就诊者在住院前，由门急诊接诊医师在住院证上负责填写的门急诊诊断。
（十二）入院时情况。
1、危：就诊者生命，指征不平稳，直接威胁就诊者的生命，需要随时抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。
书写方法是在相应位置上勾选“√”或在“□”内填写对应的阿拉伯数字。（以上内容由入院办理部门负责填写，如有漏登请医师在病房补全。）（住院通知单应有就诊者或家属对住院通知单填写信息真实性签字）
（十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。
（十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。
（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院就诊者情况较复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为就诊者。而每一个就诊者在出院时都应至少得到一个诊断，对于有多种疾病的就诊者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断，指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十六）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可笼统填写车祸、外伤、中毒等。
（十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，注明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部医院感染诊断标准执行。
（十八）出院情形。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。
1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕 I 式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害。仍可计为愈，如： 胃（息肉）病损切除术。
2、好转：指疾病经治疗后，病情或疾病症状减轻，功能有所恢复。
3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参考《病种质量控制标准》填写。
5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的就诊者。“未治就诊者”，指就诊者来院的主要目的因某种情形而未进行处理，如：冠心病就诊者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他“。”非就诊者“，指正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后”化疗“、”放疗“；骨折就诊者”取钢板“均应计入”其他“。剖宫产和妊娠合并其他疾病的均应写治愈或好转。
填写方法是在相应的位置上勾选“√”
6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案管理部门编码员负责填写。
（十九）手术、操作编码。指 ICD-9-CM-3 的编码。由病案管理部门编码员负责填写。
（二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：应填写知情同意书的诊断性及治疗性操作）名称。
1、手术：指医生用医疗就诊者身体上进行切除、缝合等治疗。
2、操作：指按一定的程序和技术要求进行的诊疗活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。依时间顺序填写，如果内容多。填满为止，填写不下可不填，但操作记录要在病程记录资料中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称“正下方栏里划一横杠”—— “即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页应在患者出院时由所在科室负责填写。手术后转科的，在转科时手