病历质量管理规定

# 病历质量管理规定
为持续加强我院病历质量管理，提高医疗质量，保证医疗安全，经研究，制订本规定。
一、机构组织
第一级：诊疗小组负责本小组病历质量全程监控、全面管理。
第二级：科室医疗质量管理小组，负责本科室病历质量监控、全面管理。科主任任组长并任命成员，确定本科室质控医师和质控护师，负责科室运行和终末病历资料质控。
第三级：医务管理部门（病案管理部门设终末质量管理人员）负责环节质控和终末质控，对运行病历资料和归档质量进行抽查，对存在的问题提出整改方案。
二、质控流程
（一）科室病历资料质控员对运行病案抽查，对出院病案 100%质控。
（二）医务管理部门每月抽查一定数量的运行病历资料，终末病历资料，依照我院质量考核细则进行系统、完整的考核，并将上月考核结果报质量管理部门。
三、病历资料分级
病历资料大于 90 分为甲级病历资料(不包括 90 分)，大于 80 分(不包括 80 分)，小于等于 90 分为乙级病历资料，小于等于 80 分为丙级病历资料。一项单项否决内容扣 10分，为乙级，二项单项否决为丙级病历资料。
甲级病案率达 90%以上，无丙级病历资料。
四、管理措施
病历质量检查结果都将被纳入医疗服务质量管理考核。医务管理部门每月将考核结果汇总后报质量管理部门落实奖惩；此外，将考核结果存档；各科室对医师的病历质量考核，列入年终评比参考条件和医师定期考核中医师行为记录的依据之一。