临床诊疗指南和技术规范制定与更新制度

# 临床诊疗指南和技术规范制定与更新制度
为促进临床诊疗工作更合理、规范，提升医疗服务质量，依据国家相关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。我院需更新的临床诊疗指南/规范，均应严格落实该规定。
一、医院各相关科室要依据医学发展需要，按期对临床指南及规范开展更新和改进，不得继续使用明显落后或已不适用的指南、规范。
二、医院成立医疗技术管理领导小组（由医院主要专家组成），在医疗质量与安全管理委员会的管理下全面负责相关理论和技术论证，同时提供专业评价。包括提出临床指南/规范准入政策和建议，以及临床指南/规范准入相关的咨询工作。
三、严格规范临床指南/规范准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室开展可行性论证，在确认其安全性、有效性和实用性评估基础上，坚持实事求是原则制定临床实践方案，经科室集体讨论和科室主任同意后，提交医务管理部门审核并组织集体评估。
四、批准程序及监管规定：
（一）首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的实施原则，制度、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医疗技术管理领导小组审核。
（二）医务管理部门组织医院医疗技术管理领导小组组织专家评审，同时形成评审意见和建议。
（三）通过审核的更新版临床指南/规范，科室主任负责在科室组织落实，并由医务管理部门负责督导核查落实情况。
（四）依据国内外权威指南及循证医学证据，不断制定与更新符合本机构实际的临床指南/规范。由医务管理部门监督新临床指南/规范执行情况，纳入医疗质量管理体系，针对执行中存在的问题开展指南/规范反馈至科室质量管理小组，再次修订，并对修改后的执行情况开展追踪核查，对新指南/规范的效果开展评估，持续改进质量。
（五）护理管理部门、医院感染管理部门、药事管理部门、信息管理部门、教学科研管理部门等相关部门对临床科室制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持。
五、新临床指南/规范的培训、执行以及监管
（一）科室质量管理小组将新制定和更新并审核通过的临床指南/规范培训工作纳入“三基 ”培训，每月就最新临床指南/规范对科室相关人员开展培训，并要求培训后按新的临床指南/规范执行。
（二）对于所有新的临床指南/规范在经医院审核通过后，须先培训、后执行。
（三）医务管理部门负责监管新临床指南/规范培训工作。