患者病情评估制度
患者病情评估制度 为强化对患者的病情评估工作，提升诊疗水平，保障诊疗质量和患者安全，使患者自就诊开始就能够得到客观、科学的评估，得到科学、有效的治疗，制定本制度。 一、目的 保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务工作者客观科学的病情评估，医务工作者能够依据评估结果制定及时、科学的诊疗和护理计划。 二、评估人员资质 对
# 患者病情评估制度
为强化对患者的病情评估工作，提升诊疗水平，保障诊疗质量和患者安全，使患者自就诊开始就能够得到客观、科学的评估，得到科学、有效的治疗，制定本制度。
一、目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务工作者客观科学的病情评估，医务工作者能够依据评估结果制定及时、科学的诊疗和护理计划。
二、评估人员资质
对病患开展病情评估应由本机构注册的医务工作者承担，评估结果须经上级医师核准。
三、评估范围
医师对接诊的每位患者都应开展病情评估，包括入院时、术前、麻醉前、术后、危重患者病情发生变化时、出院前等内容，包括入院超过 30 天患者的病情评估。
四、重点评估环节
(一）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门 (急)诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，须落实告知可能面临的风险，在门诊病历或门诊登记本中记录，并由患者或家属签字。
(二)对新入院患者开展首次病情评估，经治医师应对患者全面情况开展评估，填写入院患者病情评估表，包括病情评估、社会保障情况、医患沟通等作出客观评估，形成准确诊断，参照疾病诊治标准，制定出合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。
(三)首次上级医师查房应对病患开展病情评估，并对住院医师的病情评估及诊疗方案适宜性开展审核。
(四)接受手术的患者术前、术后的病情评估。
(五)住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。
(六)对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
(七)对住院超过 30 天患者开展评估。内容包括病情评估、医患沟通、住院时间超过 30 天原因等。
(八)出院前的病情评估。
五、评估记录
各科对接诊的每位患者都应开展病情评估，并将评估资料及评估结果记入病历资料。
六、告知要求
首次评估结果应记录在首次病程记录内：其他评估结果的告知情况应填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表 (如入院病情评估表、接受手术的患者术前病情和风险评估表等)。
七、评估时限要求
普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成，危重患者 1 小时内完成；对于急危重患者实行患者病情评估，依据患者病情变化采取定期评估和即时评估两种形式。依据评估结果及时调整治疗方案，以保证患者安全。
八、注意事项
(一)医师对门诊患者开展病情评估时，要严格把握住院标准，严禁将需住院治疗的患者开展门诊观察治疗。对病情复杂患者，可向门诊管理部门申请多学科会诊，请多科医师对患者开展病情评估，确定诊疗方案。如果需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊医生须履行必要的知情告知，同时让患者或其家属签字。
(二)临床医生除了对患者的病情开展科学、客观的评估，还应该对患者的心理状况作出客观、准确的评估，综合评估患者心理状态，对需要作心理辅导的患者随时请心理专业医师给予必要的心理治疗。对患者在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医师请示，再请科室主任共同重新评估。必要时可申请多学科会诊，开展集体评估。
(三)病患入院经评估后，本院不能治疗或疗效难以确定的，应及时与家属沟通，协商转科或转院治疗，并履行必要的知情告知。
(四)实行手术风险评估制度，对手术科室的患者开展手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论及接受手术的患者术前病情及风险评估表中予以评估，及时调整诊疗方案。手术风险评估依照相关要求执行。
(五)当患者的治疗效果不理想或未达到预期目标时，主管医生应该在上级医师指导下对治疗手段开展必要的修改，调整时应严格依照患者的病情变化和实验室核查的结果为依据，结合医生的临床经验及时有效调整。
(六)对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医师须在上级医师的协助下共同向科室主任报告并经同意后方可实施，如存在疑问或困难，须在科室主任的组织下开展科内或院内会诊，必要时向医务管理部门报告。
(七)对于有有病情加重倾向患者治疗方案变更：对于由无创治疗转为有创治疗；对于扩大手术范围或变更手术方式；对于重大致残性手术实施等须慎重决策，要严格以患者的病情、实验室核查等作为客观依据，及时报告科室主任，必要时上报医务管理部门、请多科医师会诊，同时充分履行知情告知，并让患者或委托人签字。
(八)对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，须严格依照新技术准入管理规定开展，做好相关的登记和知情告知。
(九)凡涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，须严格依照医学伦理的规定，提交医院伦理委员会讨论通过。
(十)凡涉及患者隐私的治疗手段变更，医生须严格落实医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效保护。
(十一)麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的患者开展风险判断，要求在麻醉前病程记录中体现。
九、医务管理部门将定期核查督导，并将其作为一项科室诊疗质量评价的重要指标，按期对患者病情评估工作落实情况实施核查、评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提升诊疗质量。
患者病情评估流程
为强化对患者的病情评估工作，提升诊疗水平，保障诊疗质量和患者安全，使患者自就诊开始就能够得到客观、科学的评估，得到科学、有效的治疗，制定本制度。
一、目的
保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务工作者客观科学的病情评估，医务工作者能够依据评估结果制定及时、科学的诊疗和护理计划。
二、评估人员资质
对病患开展病情评估应由本机构注册的医务工作者承担，评估结果须经上级医师核准。
三、评估范围
医师对接诊的每位患者都应开展病情评估，包括入院时、术前、麻醉前、术后、危重患者病情发生变化时、出院前等内容，包括入院超过 30 天患者的病情评估。
四、重点评估环节
(一）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门 (急)诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，须落实告知可能面临的风险，在门诊病历或门诊登记本中记录，并由患者或家属签字。
(二)对新入院患者开展首次病情评估，经治医师应对患者全面情况开展评估，填写入院患者病情评估表，包括病情评估、社会保障情况、医患沟通等作出客观评估，形成准确诊断，参照疾病诊治标准，制定出合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。
(三)首次上级医师查房应对病患开展病情评估，并对住院医师的病情评估及诊疗方案适宜性开展审核。
(四)接受手术的患者术前、术后的病情评估。
(五)住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。
(六)对应用新的诊疗技术的诊疗效果。
(七)对住院超过 30 天患者开展评估。内容包括病情评估、医患沟通、住院时间超过 30 天原因等。
(八)出院前的病情评估。
五、评估记录
各科对接诊的每位患者都应开展病情评估，并将评估资料及评估结果记入病历资料。
六、告知要求
首次评估结果应记录在首次病程记录内：其他评估结果的告知情况应填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表 (如入院病情评估表、接受手术的患者术前病情和风险评估表等)。
七、评估时限要求
普通患者病情综合评估应在 24 小时内完成，危重患者 1 小时内完成；对于急危重患者实行患者病情评估，依据患者病情变化采取定期评估和即时评估两种形式。依据评估结果及时调整治疗方案，以保证患者安全。
八、注意事项
(一)医师对门诊患者开展病情评估时，要严格把握住院标准，严禁将需住院治疗的患者开展门诊观察治疗。对病情复杂患者，可向门诊管理部门申请多学科会诊，请多科医师对患者开展病情评估，确定诊疗方案。如果需要住院的患者拒绝入院治疗，接诊医生须履行必要的知情告知，同时让患者或其家属签字。
(二)临床医生除了对患者的病情开展科学、客观的评估，还应该对患者的心理状况作出客观、准确的评估，综合评估患者心理状态，对需要作心理辅导的患者随时请心理专业医师给予必要的心理治疗。对患者在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医师请示，再请科室主任共同重新评估。必要时可申请多学科会诊，开展集体评估。
(三)病患入院经评估后，本院不能治疗或疗效难以确定的，应及时与家属沟通，协商转科或转院治疗，并履行必要的知情告知。
(四)实行手术风险评估制度，对手术科室的患者开展手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论及接受手术的患者术前病情及风险评估表中予以评估，及时调整诊疗方案。手术风险评估依照相关要求执行。
(五)当患者的治疗效果不理想或未达到预期目标时，主管医生应该在上级医师指导下对治疗手段开展必要的修改，调整时应严格依照患者的病情变化和实验室核查的结果为依据，结合医生的临床经验及时有效调整。
(六)对于重大的治疗手段的修改或者变更时，经治医师须在上级医师的协助下共同向科室主任报告并经同意后方可实施，如存在疑问或困难，须在科室主任的组织下开展科内或院内会诊，必要时向医务管理部门报告。
(七)对于有有病情加重倾向患者治疗方案变更：对于由无创治疗转为有创治疗；对于扩大手术范围或变更手术方式；对于重大致残性手术实施等须慎重决策，要严格以患者的病情、实验室核查等作为客观依据，及时报告科室主任，必要时上报医务管理部门、请多科医师会诊，同时充分履行知情告知，并让患者或委托人签字。
(八)对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，须严格依照新技术准入管理规定开展，做好相关的登记和知情告知。
(九)凡涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，须严格依照医学伦理的规定，提交医院伦理委员会讨论通过。
(十)凡涉及患者隐私的治疗手段变更，医生须严格落实医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效保护。
(十一)麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的患者开展风险判断，要求在麻醉前病程记录中体现。
九、医务管理部门将定期核查督导，并将其作为一项科室诊疗质量评价的重要指标，按期对患者病情评估工作落实情况实施核查、评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提升诊疗质量。
患者病情评估流程