手术分级管理与手术医师分级授权制度
手术分级管理与手术医师分级授权制度 一、手术分级 依据风险程度和技术难度，手术分为四级： 一级手术：风险较低、操作过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 注：微
# 手术分级管理与手术医师分级授权制度
一、手术分级
依据风险程度和技术难度，手术分为四级：
一级手术：风险较低、操作过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。
四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
注：微创（腔镜）、介入手术依据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、术者分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，认定术者的分级。所有术者均应依法取得相应执业医师资格，同时且执业地点在我院。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师 2 年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。博士生从事临床工作 1 年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博士生毕业 2 年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博士后从事临床 2 年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：熟练开展二级手术，并在上级医师指导下，适当开展一些三级手术。
（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可依据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（八）对技术资格准入手术，除须符合上述规定外，手术主持人还须是已获得相应专项手术的准入资格者。
四、手术准入
我院可完成一级、二级、三级、四级手术，但应侧重三、四级手术。
（一）科室的手术准入：医疗质量管理工作小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交本科的手术目录，医疗技术管理领导小组审核后，报诊疗质量和安全管理委员会审批，确定科室手术目录。开展的新技术新项目依照医院的相关规定审批。
（二）医师的手术准入：在科室手术目录范围内，由术者向本科医疗质量管理工作小组申报个人资质能力，先由科室开展资格审查，再由医疗技术管理领导小组依据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师开展临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。
（三）医师的手术准入管理要求：
1、个人填写《XXX医院医师手术资格申请表》，医疗质量管理工作小组讨论通过后由科室主任签署审核意见，报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
2、医师实际能力超过已授权技术等级时，确因工作需要申请越级手术资质的，应在完成 5 例更高级别手术第一助手后，如实填写《XXX医院医师越级手术资格审批表》，报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
五、术者能力评价、再授权管理与流程
（一）医院对术者的手术级别每两年开展一次能力评估，同时实施动态管理。能力评估以个人资历、实际技术水平、操作能力、“非计划再次手术 ”指标、是否发生医疗差错或事故等方面为考评指标。
（二）术者依据上述条款申请再授权同级别手术或晋级手术权限，填写《XXX医院医师手术资格再授权申请表》，医疗质量管理工作小组讨论通过后由科室主任签署审核意见，报医疗技术管理领导小组审批同意后，医务管理部门备案。
（三）如果医师同一类手术连续 3 次出现技术能力原因造成的医疗风险和缺陷，医疗质量管理工作小组组织全科就其手术资质开展讨论，讨论结果须降一级手术权限或暂停其某一类手术资质，填写《XXX医院医师降级手术资格审批表》并将结果报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
（四）对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级手术权限，直至取消手术资格，并填写《XXX医院医师降级手术资格审批表》报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。重新恢复手术资格时需要填写《XXX医院医师手术资格申请表》，并由医疗质量管理工作小组讨论通过后报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
六、手术审批权限
手术审批权限指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）常规手术
1、一级手术：由主治医师（及以上）医师审批，并签发手术通知单。
2、二级手术： 由科室主任审批，副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。
3、三级手术：由科室主任审批，由科室主任签发手术通知单。
4、四级手术：由科室主任审批，术前经科内讨论同意由科室主任签发手术通知单。
5、新开展手术，依据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。
（二）特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1、手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如省级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、手术原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
以上手术依照《XXX医院重大手术审批报告制度》执行；外籍医师的执业手续按国家相关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病患生命，经治医师应机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡未依照本管理要求执行的，经查实后，将追究科室负责人及相关责任人责任，对因此造成医疗差错或医疗纠纷的，科室负责人和当事人承担相应的责任。
附件：1、XXX医院医师手术资格申请表
2、医师手术资格再授权申请表
3、医师越级手术资格审批表
4、医师降级手术资格审批表
医师手术资格申请表
医师手术资格再授权申请表
医师越级手术资格审批表
医师降级手术资格审批表
一、手术分级
依据风险程度和技术难度，手术分为四级：
一级手术：风险较低、操作过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。
四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
注：微创（腔镜）、介入手术依据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、术者分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，认定术者的分级。所有术者均应依法取得相应执业医师资格，同时且执业地点在我院。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师 3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师 2 年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。博士生从事临床工作 1 年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博士生毕业 2 年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博士后从事临床 2 年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：熟练开展二级手术，并在上级医师指导下，适当开展一些三级手术。
（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可依据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（八）对技术资格准入手术，除须符合上述规定外，手术主持人还须是已获得相应专项手术的准入资格者。
四、手术准入
我院可完成一级、二级、三级、四级手术，但应侧重三、四级手术。
（一）科室的手术准入：医疗质量管理工作小组经讨论后向医疗技术管理领导小组提交本科的手术目录，医疗技术管理领导小组审核后，报诊疗质量和安全管理委员会审批，确定科室手术目录。开展的新技术新项目依照医院的相关规定审批。
（二）医师的手术准入：在科室手术目录范围内，由术者向本科医疗质量管理工作小组申报个人资质能力，先由科室开展资格审查，再由医疗技术管理领导小组依据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，对医师开展临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应手术权限。
（三）医师的手术准入管理要求：
1、个人填写《XXX医院医师手术资格申请表》，医疗质量管理工作小组讨论通过后由科室主任签署审核意见，报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
2、医师实际能力超过已授权技术等级时，确因工作需要申请越级手术资质的，应在完成 5 例更高级别手术第一助手后，如实填写《XXX医院医师越级手术资格审批表》，报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
五、术者能力评价、再授权管理与流程
（一）医院对术者的手术级别每两年开展一次能力评估，同时实施动态管理。能力评估以个人资历、实际技术水平、操作能力、“非计划再次手术 ”指标、是否发生医疗差错或事故等方面为考评指标。
（二）术者依据上述条款申请再授权同级别手术或晋级手术权限，填写《XXX医院医师手术资格再授权申请表》，医疗质量管理工作小组讨论通过后由科室主任签署审核意见，报医疗技术管理领导小组审批同意后，医务管理部门备案。
（三）如果医师同一类手术连续 3 次出现技术能力原因造成的医疗风险和缺陷，医疗质量管理工作小组组织全科就其手术资质开展讨论，讨论结果须降一级手术权限或暂停其某一类手术资质，填写《XXX医院医师降级手术资格审批表》并将结果报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
（四）对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级手术权限，直至取消手术资格，并填写《XXX医院医师降级手术资格审批表》报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。重新恢复手术资格时需要填写《XXX医院医师手术资格申请表》，并由医疗质量管理工作小组讨论通过后报医疗技术管理领导小组审批同意，医务管理部门备案。
六、手术审批权限
手术审批权限指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）常规手术
1、一级手术：由主治医师（及以上）医师审批，并签发手术通知单。
2、二级手术： 由科室主任审批，副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。
3、三级手术：由科室主任审批，由科室主任签发手术通知单。
4、四级手术：由科室主任审批，术前经科内讨论同意由科室主任签发手术通知单。
5、新开展手术，依据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。
（二）特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
1、手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如省级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、手术原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
以上手术依照《XXX医院重大手术审批报告制度》执行；外籍医师的执业手续按国家相关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病患生命，经治医师应机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡未依照本管理要求执行的，经查实后，将追究科室负责人及相关责任人责任，对因此造成医疗差错或医疗纠纷的，科室负责人和当事人承担相应的责任。
附件：1、XXX医院医师手术资格申请表
2、医师手术资格再授权申请表
3、医师越级手术资格审批表
4、医师降级手术资格审批表
医师手术资格申请表
医师手术资格再授权申请表
医师越级手术资格审批表
医师降级手术资格审批表