围手术期管理制度（001）
围手术期管理制度 一、术前准备工作 （一）各手术科室应依据我院《手术分级和手术医师分级管理制度》严格落实手术权限审核批准，安排相应级别医师手术。 （二）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前检查，完成相关医疗文书书写，术者术前应亲自查看患者。 （三）依照《XXXX 术前讨论制度》开展术前讨论。 （四）主管医师或术者应亲
# 围手术期管理制度
一、术前准备工作
（一）各手术科室应依据我院《手术分级和手术医师分级管理制度》严格落实手术权限审核批准，安排相应级别医师手术。
（二）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前检查，完成相关医疗文书书写，术者术前应亲自查看患者。
（三）依照《XXXX 术前讨论制度》开展术前讨论。
（四）主管医师或术者应亲自与患者及其家属术前谈话，具体交代术中和术后可能出现的意外情况、风险以及替代治疗计划等，取得患者或其家属同意，签署《手术知情同意书》。
（五）择期手术麻醉专业医师应于术前 1 日访视患者，急诊手术在术前访视患者，了解患者病情及术前准备情况，充分评估后再确定麻醉方案，麻醉专业医师应向患者及其家属交代麻醉方式、麻醉相关风险、注意要点等，签署《麻醉知情同意书》；如发现手术准备不充分及时请示上级医生确定是否手术。
（六）需要输血的病人应做好血型鉴定和交叉配血试验，输血科按规定备一定数量的红细胞、血浆或全血等。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。
（七）择期拟手术患者在完成各项术前检查、病情和风险综合评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
（八）择期手术，手术通知单需于术前 1 天上午 10：00 之前报至手术室，急诊手术需提前电话通知手术室，随后将手术通知单报手术室，同时标明“急”字。
（九）严格依照《XXXX 手术部位识别标示制度》做好手术部位识别标示。
（十）术前护理准备工作
l、护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者实施健康教育。
2、遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、配血及交叉配血、药物过敏试验、术前和手术当日的准备等。
（十一）接拟手术患者时，严格落实《查对制度》。
二、手术中工作要求
（一）当日参加手术人员应按规定时间进入手术室。
（二）严格落实《手术安全核查制度和流程》和《<手术风险评估表>》填写流程》。
（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医生，必要时进行术中会诊。术中若需变更原手术方案或临时确定使用高值耗材等情况时，须术中向家属或委托人交代病情并签署知情同意书。
（四）麻醉专业医师手术期间应坚守工作岗位，强化麻醉期间的观察与处置，不得擅自离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处置，并通知手术者，确保手术顺利实施。麻醉专业医师如遇疑难问题应及时请示上级医生。
（五）局麻手术，局麻实施者应掌握所用局麻麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处置。
（六）术中需输血时，由巡回护士负责督促各环节尽快将血液送达手术间，输血科应以最快的速度保证临床用血。
（七）手术离体组织（标本）须做病理学检查。由巡回护士、器械护士与术者核对后，巡回护士在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。
三、术后管理
（一）手术结束后，由麻醉专业医师确定是否送患者到麻醉复苏室。患者出麻醉复苏室或出手术室后的流向由术者确定。做好患者在手术室、麻醉复苏室、病房之间的交接。
（二）术后术者应向家属交待病情及注意要点（包括术后禁食、禁水时间等），同时做好术后病程记录。
（三）术后应加强护理，护士应具体了解患者病情并做好术后管理，依据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各类引流情况，并如实记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），实施术后康复教育。
（四）主管医护人员应依据患者病情、手术等情况实施术后风险综合评估，制定缜密的术后诊疗、护理计划。
（五）术后医嘱须由术者及时开具。拟手术患者若有特殊情况，应与值班医生做好床旁交接班。
（六）术者应严格依照《病历书写基本规范》要求书写医疗文书。每位患者术后的指标监测结果应记录在病程记录中。
（七）值班医生遇有疑难问题时，应请示术者或上级医生处置。
（八）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。强化术后感染预防和处置，术后依据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。
（九）麻醉专业医师应在术后 48 小时内至少随访患者 1 次，并书写麻醉后病程记录。
（十）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再次手术或放化疗等方案。
四、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
（一）报告内容
1、疑难手术；
2、脏器移植、人工关节置入等特殊手术、重要脏器切除、截肢；
3、首次在临床应用的新手术；
4、涉及有医患纠纷或可能出现严重并发症患者的手术；
5、手术原因导致毁容或致残的；
6、可能引起司法纠纷的；
7、手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
8、被手术者系特殊保健对象如省级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
9、涉及突发公共卫生事件患者需做的手术。
（二）报告审批流程
1、参加手术或抢救的医护人员应立即向科室负责人报告；科室负责人审定需要报告的病例应依照规定内容向医务管理部门报告，非工作时间向医院总值班报告。
2、医务管理部门（医院总值班）依据需要必要时组织实施相关科室参加术前讨论、会诊以及相关协调工作。
3、医务管理部门或医医院总值班接到报告后，按程序办理审核批准。
4、涉及突发公共卫生事件的上报卫生行政主管部门。
5、择期手术按要求填写《XXXX 重大手术审批表》一式两份，一份随病历归档，一份医务管理部门备案；急诊手术先口头报告，再填写手术审批表。
（三）重大手术目录
1、肝脏肿瘤左、右半肝切除术
2、扩大全胰腺切除术
3、胃及十二指肠全切术
4、全胸膜全肺切除术
5、高颈段或脑干肿瘤切除术
6、全膀胱切除+肠道尿流分流手术
7、全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝）
8、截肢术
9、子宫全切手术（难治性产后出血）
10、眼球摘除术
11、喉切除术及发音重建术
12、上颌骨全切及扩大切除
13、新实施的手术
14、重大手术报告内容中涉及的第 4、5、6、7、8、9 条中所包括的手术
重大手术审批表
一、术前准备工作
（一）各手术科室应依据我院《手术分级和手术医师分级管理制度》严格落实手术权限审核批准，安排相应级别医师手术。
（二）主管医师应熟悉并评估患者病情，完善术前检查，完成相关医疗文书书写，术者术前应亲自查看患者。
（三）依照《XXXX 术前讨论制度》开展术前讨论。
（四）主管医师或术者应亲自与患者及其家属术前谈话，具体交代术中和术后可能出现的意外情况、风险以及替代治疗计划等，取得患者或其家属同意，签署《手术知情同意书》。
（五）择期手术麻醉专业医师应于术前 1 日访视患者，急诊手术在术前访视患者，了解患者病情及术前准备情况，充分评估后再确定麻醉方案，麻醉专业医师应向患者及其家属交代麻醉方式、麻醉相关风险、注意要点等，签署《麻醉知情同意书》；如发现手术准备不充分及时请示上级医生确定是否手术。
（六）需要输血的病人应做好血型鉴定和交叉配血试验，输血科按规定备一定数量的红细胞、血浆或全血等。对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验。
（七）择期拟手术患者在完成各项术前检查、病情和风险综合评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
（八）择期手术，手术通知单需于术前 1 天上午 10：00 之前报至手术室，急诊手术需提前电话通知手术室，随后将手术通知单报手术室，同时标明“急”字。
（九）严格依照《XXXX 手术部位识别标示制度》做好手术部位识别标示。
（十）术前护理准备工作
l、护理人员应全面了解患者的生理、心理等情况，向患者作入院宣教，并对患者实施健康教育。
2、遵医嘱做好术前准备工作，包括皮肤及胃肠道准备、配血及交叉配血、药物过敏试验、术前和手术当日的准备等。
（十一）接拟手术患者时，严格落实《查对制度》。
二、手术中工作要求
（一）当日参加手术人员应按规定时间进入手术室。
（二）严格落实《手术安全核查制度和流程》和《<手术风险评估表>》填写流程》。
（三）术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医生，必要时进行术中会诊。术中若需变更原手术方案或临时确定使用高值耗材等情况时，须术中向家属或委托人交代病情并签署知情同意书。
（四）麻醉专业医师手术期间应坚守工作岗位，强化麻醉期间的观察与处置，不得擅自离开手术间，不得一人监管多台手术，对出现的异常生命参数及时分析处置，并通知手术者，确保手术顺利实施。麻醉专业医师如遇疑难问题应及时请示上级医生。
（五）局麻手术，局麻实施者应掌握所用局麻麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处置。
（六）术中需输血时，由巡回护士负责督促各环节尽快将血液送达手术间，输血科应以最快的速度保证临床用血。
（七）手术离体组织（标本）须做病理学检查。由巡回护士、器械护士与术者核对后，巡回护士在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。
三、术后管理
（一）手术结束后，由麻醉专业医师确定是否送患者到麻醉复苏室。患者出麻醉复苏室或出手术室后的流向由术者确定。做好患者在手术室、麻醉复苏室、病房之间的交接。
（二）术后术者应向家属交待病情及注意要点（包括术后禁食、禁水时间等），同时做好术后病程记录。
（三）术后应加强护理，护士应具体了解患者病情并做好术后管理，依据手术情况按常规监测生命体征、伤口和各类引流情况，并如实记录；协助患者翻身、鼓励患者排痰；指导和协助患者做好相关护理（如肢体活动预防下肢静脉血栓形成等），实施术后康复教育。
（四）主管医护人员应依据患者病情、手术等情况实施术后风险综合评估，制定缜密的术后诊疗、护理计划。
（五）术后医嘱须由术者及时开具。拟手术患者若有特殊情况，应与值班医生做好床旁交接班。
（六）术者应严格依照《病历书写基本规范》要求书写医疗文书。每位患者术后的指标监测结果应记录在病程记录中。
（七）值班医生遇有疑难问题时，应请示术者或上级医生处置。
（八）注意手术并发症的预防，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等。强化术后感染预防和处置，术后依据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。
（九）麻醉专业医师应在术后 48 小时内至少随访患者 1 次，并书写麻醉后病程记录。
（十）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再次手术或放化疗等方案。
四、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
（一）报告内容
1、疑难手术；
2、脏器移植、人工关节置入等特殊手术、重要脏器切除、截肢；
3、首次在临床应用的新手术；
4、涉及有医患纠纷或可能出现严重并发症患者的手术；
5、手术原因导致毁容或致残的；
6、可能引起司法纠纷的；
7、手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
8、被手术者系特殊保健对象如省级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
9、涉及突发公共卫生事件患者需做的手术。
（二）报告审批流程
1、参加手术或抢救的医护人员应立即向科室负责人报告；科室负责人审定需要报告的病例应依照规定内容向医务管理部门报告，非工作时间向医院总值班报告。
2、医务管理部门（医院总值班）依据需要必要时组织实施相关科室参加术前讨论、会诊以及相关协调工作。
3、医务管理部门或医医院总值班接到报告后，按程序办理审核批准。
4、涉及突发公共卫生事件的上报卫生行政主管部门。
5、择期手术按要求填写《XXXX 重大手术审批表》一式两份，一份随病历归档，一份医务管理部门备案；急诊手术先口头报告，再填写手术审批表。
（三）重大手术目录
1、肝脏肿瘤左、右半肝切除术
2、扩大全胰腺切除术
3、胃及十二指肠全切术
4、全胸膜全肺切除术
5、高颈段或脑干肿瘤切除术
6、全膀胱切除+肠道尿流分流手术
7、全关节人工关节置换术及返修术（膝、髋、肩、踝）
8、截肢术
9、子宫全切手术（难治性产后出血）
10、眼球摘除术
11、喉切除术及发音重建术
12、上颌骨全切及扩大切除
13、新实施的手术
14、重大手术报告内容中涉及的第 4、5、6、7、8、9 条中所包括的手术
重大手术审批表