非计划再次手术管理制度

# 非计划再次手术管理制度
一、“非计划再次手术 ”指在同一次住院期间，因各类原因导致病人需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要实施再次手术。
二、通过对“非计划再次手术 ”监测、原因进行分析并反馈，针对质量管理工作中的薄弱环节，提出整改措施，持续提升医疗质量，减少“非计划再次手术 ”发生率，最大程度地降低医疗资源耗用，保障患者身体健康和生命安全。
三、对全院“非计划再次手术 ”实施全面医疗质量监督、评价，对频发的医疗缺陷问题出台相应的具体可操作的管理制度，落实各级医护人员的职责，确保患者安全。
四、科室负责人是科室患者安全第一责任人，负责贯彻执行医院各项规章制度及技术操作规范，强化对科室的“非计划再次手术”质量的全面管理。
五、科室负责人负责按照规定的流程组织实施报告本科室“非计划再次手术 ”。分析探讨科内“非计划再次手术 ”质量控制上的薄弱环节、不安全因素，包括诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。
六、“非计划再次手术”的监控管理和上报流程
（一）凡属“非计划再次手术 ”的病例，手术科室术前须第一时间上报医务管理部门，可先电话再书面上报，非工作时间报总值班。
（二）认真落实核心制度，强化监督约束机制。手术科室须严格落实《围手术期关键环节管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估；对“非计划再次手术 ”情况及时做好患者及其家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。
（三）强化业务培训，提升医护人员业务素质及患者安全意识。
（四）病人因各类原因需实施“非计划再次手术 ”，科室应进行严格监控和管理，建立健全“非计划再次手术 ”登记本。再次术后，科室应对“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论分析和记录。
（五）科室对每一例非计划再次手术的分析监测记录应及时登记，并报医务管理部门，医务管理部门至少每季度一次对“非计划再次手术 ”情况进行分析、汇总，分析结果纳入质量评价考核体系。
（六）每位医师每年发生 3 次非计划再次手术，依照《手术分级和手术医师分级管理办法》中规定的程序，经评价确为技术能力所致，将降低该医师的手术级别。
（七）医务管理部门承担监管整个实施过程，确保制度的落实，设置专人收集整理上报的非计划再次手术病例，必要时组织实施相关专家实施调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续优化。
（八）在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。每月深入临床科室督导检查和运用医院的信息系统等多种途径检索一次住院期间的多次手术，重点检查，若发现科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分 5 分。对因非计划再次手术造成医患纠纷、医疗安全事件的，将依照医院有关规定严肃处置。