转科、转院及出院患者病历书写规定
转科、转院及出院患者病历书写规定 为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，依照卫生部《病历书写基本规范》和XXX卫生厅《XXX医疗机构病历书写规范细则》的要求，结合2011 版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转科、转诊和出院患者病历书写做如下规定： 一、转科、转诊、自动出院病人，须在病程记录中若实记录原因，同时签
# 转科、转院及出院患者病历书写规定
为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，依照卫生部《病历书写基本规范》和XXX卫生厅《XXX医疗机构病历书写规范细则》的要求，结合2011 版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转科、转诊和出院患者病历书写做如下规定：
一、转科、转诊、自动出院病人，须在病程记录中若实记录原因，同时签字确认谈话记录。转科病人应有接受科室的会诊记录，转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成 (紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于病人转入后 24 小时内完成。
二、医师应在患者出院时按要求完成出院记录，一式二份，一份归档，一份交患者或其家属。
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前 24 小时内完成，若因患者原因当日或紧急出院时应予出院后 24 小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院时情况、入院诊断、诊疗过程、出院诊断、出院时情况、出院指导医嘱、医师签名等。出院医嘱应记录具体。
（一）入院时情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
（二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医生首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
（三）诊疗过程，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗过程及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗过程，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
（四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
（五）出院时情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
（六）出院指导医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求等。
（七）内容与住院病历记录内容一致。
三、遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有上级医生查房病程记录，内容应包括：
（一）下达出院指导医嘱上级医生姓名、职称。
（二）病人一般情况若生命体征 T、P、R、Bp 的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
（三）对患者诊疗过程和治疗效果的简单总结。
（四）具体的出院指导医嘱，对患者出院后应注意要点和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求（必要时使用谈话记录让患者或其家属签字）。
四、出院病人应有出院小结。
出院小结的内容应完整，对患者诊疗过程和治疗效果的简单总结，出院医嘱内容应具体全面，包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求等。与住院病历记录内容一致。
附件 1：遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文
附件 2：出院小结范文
附件 3：出院记录范文（非表格式）
附1：
遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文
2013-8-269:00
上级医生姓名、职称查房， 患者 T、P、R、Bp，饮食， 睡眠，大小便情况，伤口愈合情况等，诊疗过程和治疗效果的简单总结，患者出院后在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求。（必要时使用谈话记录让患者或其家属签字）。
附2：
出院小结范文
2013-8-279:00 出院小结
对病人诊疗过程和治疗效果的简单总结，出院医嘱内容具体全面，包括出院后病人在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项； 出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在病人身上的器械或管的说明及后期处置要求等。
附3：
出院记录范文（非表格式）出院记录
入院时情况：病人张 XX，男性，65 岁，主因腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天。既往慢性乙型肝炎病史 3 年。入院查体：T37℃P76 次/分 R19次/分 Bp140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体欠合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。入院诊断：肝硬化失代偿期慢性乙型肝炎重度自发性细菌性腹膜炎肝性脑病。
诊疗过程：依据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳 ”HBV- DNA5×106copes/ml；②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄疸、化验肝功 能 异 常： 胆 红 素 78 μ mol/L、 直 胆 20 μ mol/L、 间 胆 38 μ mol/L、 ALT168u/L、AST210u/L、γ-GT76u/L、白蛋白 30g/L、PT17 秒；③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为 1.7cm 和 1.0cm； 胃镜发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；慢性乙型肝炎重度。又依据①腹水增长较快，腹部有压痛；②有引起腹水感染的诱因（病前有腹泻史）；③腹水常规：总细胞满视野，白细胞 1000／L 中性 80%单核 20%；④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少。诊断： 自发性细菌性腹膜炎。依据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝；②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效。诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松 4g／日治疗 15 天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。
出院诊断：肝硬化失代偿期自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）。
出院时情况：病人精神好，进食少，仍有腹胀。查体：T36.7℃神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，移动性浊音阳性。双下肢轻度指凹性水肿。病人计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞 3.6×109/L，中性粒细胞 83%、淋巴细胞 17%；腹水常规：总细胞 100／L， 白细胞 40 个。肝功能：总胆红素 28 μmol/L，直接胆红素 20 μmol/L，间接胆红素 8 μmol/L，谷丙转氨酶 68U/L，谷草转氨酶 21U/L、白蛋白 30g/L。
出院指导医嘱： ①注意休息， 易消化软食； ②保持大便通畅； ③硫普罗宁0.2g/次 3 次/日，舒胆片 4 片/次 3 次/日，氨体舒通 40mg3 次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4 片/次 3 次/日；④3 个月随诊；⑤若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师审签×××住院医师签名×××
为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，依照卫生部《病历书写基本规范》和XXX卫生厅《XXX医疗机构病历书写规范细则》的要求，结合2011 版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转科、转诊和出院患者病历书写做如下规定：
一、转科、转诊、自动出院病人，须在病程记录中若实记录原因，同时签字确认谈话记录。转科病人应有接受科室的会诊记录，转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成 (紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于病人转入后 24 小时内完成。
二、医师应在患者出院时按要求完成出院记录，一式二份，一份归档，一份交患者或其家属。
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前 24 小时内完成，若因患者原因当日或紧急出院时应予出院后 24 小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院时情况、入院诊断、诊疗过程、出院诊断、出院时情况、出院指导医嘱、医师签名等。出院医嘱应记录具体。
（一）入院时情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
（二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医生首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
（三）诊疗过程，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗过程及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗过程，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
（四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
（五）出院时情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
（六）出院指导医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求等。
（七）内容与住院病历记录内容一致。
三、遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有上级医生查房病程记录，内容应包括：
（一）下达出院指导医嘱上级医生姓名、职称。
（二）病人一般情况若生命体征 T、P、R、Bp 的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
（三）对患者诊疗过程和治疗效果的简单总结。
（四）具体的出院指导医嘱，对患者出院后应注意要点和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求（必要时使用谈话记录让患者或其家属签字）。
四、出院病人应有出院小结。
出院小结的内容应完整，对患者诊疗过程和治疗效果的简单总结，出院医嘱内容应具体全面，包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求等。与住院病历记录内容一致。
附件 1：遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文
附件 2：出院小结范文
附件 3：出院记录范文（非表格式）
附1：
遵医嘱出院患者出院前一天病程记录范文
2013-8-269:00
上级医生姓名、职称查房， 患者 T、P、R、Bp，饮食， 睡眠，大小便情况，伤口愈合情况等，诊疗过程和治疗效果的简单总结，患者出院后在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处置要求。（必要时使用谈话记录让患者或其家属签字）。
附2：
出院小结范文
2013-8-279:00 出院小结
对病人诊疗过程和治疗效果的简单总结，出院医嘱内容具体全面，包括出院后病人在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项； 出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在病人身上的器械或管的说明及后期处置要求等。
附3：
出院记录范文（非表格式）出院记录
入院时情况：病人张 XX，男性，65 岁，主因腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天。既往慢性乙型肝炎病史 3 年。入院查体：T37℃P76 次/分 R19次/分 Bp140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体欠合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。入院诊断：肝硬化失代偿期慢性乙型肝炎重度自发性细菌性腹膜炎肝性脑病。
诊疗过程：依据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳 ”HBV- DNA5×106copes/ml；②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄疸、化验肝功 能 异 常： 胆 红 素 78 μ mol/L、 直 胆 20 μ mol/L、 间 胆 38 μ mol/L、 ALT168u/L、AST210u/L、γ-GT76u/L、白蛋白 30g/L、PT17 秒；③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为 1.7cm 和 1.0cm； 胃镜发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；慢性乙型肝炎重度。又依据①腹水增长较快，腹部有压痛；②有引起腹水感染的诱因（病前有腹泻史）；③腹水常规：总细胞满视野，白细胞 1000／L 中性 80%单核 20%；④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少。诊断： 自发性细菌性腹膜炎。依据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝；②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效。诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松 4g／日治疗 15 天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。
出院诊断：肝硬化失代偿期自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）。
出院时情况：病人精神好，进食少，仍有腹胀。查体：T36.7℃神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，移动性浊音阳性。双下肢轻度指凹性水肿。病人计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞 3.6×109/L，中性粒细胞 83%、淋巴细胞 17%；腹水常规：总细胞 100／L， 白细胞 40 个。肝功能：总胆红素 28 μmol/L，直接胆红素 20 μmol/L，间接胆红素 8 μmol/L，谷丙转氨酶 68U/L，谷草转氨酶 21U/L、白蛋白 30g/L。
出院指导医嘱： ①注意休息， 易消化软食； ②保持大便通畅； ③硫普罗宁0.2g/次 3 次/日，舒胆片 4 片/次 3 次/日，氨体舒通 40mg3 次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4 片/次 3 次/日；④3 个月随诊；⑤若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师审签×××住院医师签名×××