临床输血病程记录书写规范
临床输血病程记录书写规范 为落实《医疗机构临床用血管理办法》有关要求，进一步规范本院临床输血管理，推动科学、合理、安全用血，制定本院临床输血病程记录书写要求。非首次输血时，应对前一次输血疗效作出总结评价。 一、每一次输血治疗均应同步书写输血病程记录，记录内容应完整，包括患者血型、输血原因、治疗目的、输血指征、起止时间、
# 临床输血病程记录书写规范
为落实《医疗机构临床用血管理办法》有关要求，进一步规范本院临床输血管理，推动科学、合理、安全用血，制定本院临床输血病程记录书写要求。非首次输血时，应对前一次输血疗效作出总结评价。
一、每一次输血治疗均应同步书写输血病程记录，记录内容应完整，包括患者血型、输血原因、治疗目的、输血指征、起止时间、输注过程、血液成分种类及数量、输血后疗效评价等。再次输血前，还应对上一轮输血效果进行简要评估。
二、记录书写参考格式：
（时间），患者因（原因）或（诊疗发现），结合相关检验结果（如血常规、凝血功能等），于（时间）输注（ABO/RhD 血型）血液成分（数量），用于（输血目的）。输注于（时间）结束，过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后可结合症状变化或复查指标记录疗效。
医师签名：
三、其他书写和归档要求：
（一）输血医嘱内容应与病程记录保持一致。
（二）病案首页中应如实体现输血相关信息。
（三）手术记录、术后病程记录、麻醉记录及手术护理记录中有关失血量、输血量的记载应相互一致，实际输血量应与发血量相符。
（四）输血治疗结束后，经治医师应在病程中记录疗效评估。
（五）输血相关资料应完整归档，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告、血常规报告及病程输血记录等。
（六）患者输血后出现不良反应的，医师应及时填写《输血不良反应回报单》并送交输血科，同时在病历中记录反应表现、处置经过及后续观察情况。
（七）配发血报告单应及时粘贴或归入病历，防止遗失。
输血病程记录参考文本
首次输血病程记录示例
记录日期及时间
患者今日查血常规： 白细胞 1.22×109/L，红细胞 2.04×1012/L，血红蛋白 66g/L，红细胞压积 0.192，血小板 14×109/L。血色素低于 70g/L,血小板低于 20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予 O 型去白悬浮红细胞 2U 及 O 型单采血小板 1 人份静点。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名：再次输血病程记录示例
记录日期及时间
患者今日查血常规： 白细胞 1.21×109/L，红细胞 2.43×1012/L，血红蛋白 75g/L，红细胞压积 0.216，血小板 24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01 × 109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予 O 型单采血小板 1 人份静点。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名：
为落实《医疗机构临床用血管理办法》有关要求，进一步规范本院临床输血管理，推动科学、合理、安全用血，制定本院临床输血病程记录书写要求。非首次输血时，应对前一次输血疗效作出总结评价。
一、每一次输血治疗均应同步书写输血病程记录，记录内容应完整，包括患者血型、输血原因、治疗目的、输血指征、起止时间、输注过程、血液成分种类及数量、输血后疗效评价等。再次输血前，还应对上一轮输血效果进行简要评估。
二、记录书写参考格式：
（时间），患者因（原因）或（诊疗发现），结合相关检验结果（如血常规、凝血功能等），于（时间）输注（ABO/RhD 血型）血液成分（数量），用于（输血目的）。输注于（时间）结束，过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后可结合症状变化或复查指标记录疗效。
医师签名：
三、其他书写和归档要求：
（一）输血医嘱内容应与病程记录保持一致。
（二）病案首页中应如实体现输血相关信息。
（三）手术记录、术后病程记录、麻醉记录及手术护理记录中有关失血量、输血量的记载应相互一致，实际输血量应与发血量相符。
（四）输血治疗结束后，经治医师应在病程中记录疗效评估。
（五）输血相关资料应完整归档，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告、血常规报告及病程输血记录等。
（六）患者输血后出现不良反应的，医师应及时填写《输血不良反应回报单》并送交输血科，同时在病历中记录反应表现、处置经过及后续观察情况。
（七）配发血报告单应及时粘贴或归入病历，防止遗失。
输血病程记录参考文本
首次输血病程记录示例
记录日期及时间
患者今日查血常规： 白细胞 1.22×109/L，红细胞 2.04×1012/L，血红蛋白 66g/L，红细胞压积 0.192，血小板 14×109/L。血色素低于 70g/L,血小板低于 20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予 O 型去白悬浮红细胞 2U 及 O 型单采血小板 1 人份静点。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名：再次输血病程记录示例
记录日期及时间
患者今日查血常规： 白细胞 1.21×109/L，红细胞 2.43×1012/L，血红蛋白 75g/L，红细胞压积 0.216，血小板 24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01 × 109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予 O 型单采血小板 1 人份静点。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。
医师签名：