重症医学科危重症及急诊抢救口头医嘱执行制度

重症医学科危重症及急诊抢救口头医嘱执行制度
为确保工作规范，在临床工作中，一般不执行口头医嘱，特殊情况下须执行时，应遵循以下制度。
1、口头医嘱范围标准：
具体实施时，（1）医师因为正在做无菌操作，不能规范记录医嘱，而病患又急需处置时。
在日常工作中，（2）危重症的抢救时，来不及规范记录医嘱时。
2、依照职责分工，口头医嘱方式：现场口头医嘱方式。
3、相关措施：
(1)为确保工作规范，严格落实口头医嘱的管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好。
(2)在实际执行过程中，医师是妥善完成口头医嘱的关键：能下达医嘱时的规范记录原则须遵守。医师在下达口头医嘱时须清晰地说出药品(包括商品名)、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。
(3)具体实施时，医师离开现场之前，应适时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签名执行护理人员确认后方可离开。完成已执行的口头医嘱补记和转抄医嘱工作。
4、在日常工作中，护理人员当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。
(1)依照职责分工，严格落实“三查七对 ”制度。
(2)开展本项工作时，清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认。
(3)为确保工作规范，现场中应有两个人听到同样的口头医嘱。
(4)在实际执行过程中，现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好。
(5)及时核对认可的口头医嘱。
(6)在日常工作中，执行护理人员规范记录口头医嘱时应字迹清楚、药名、剂量准确。
(7)依照职责分工，执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用。
(8)口头医嘱执行后，应由下达医嘱的医师及时补记并确认，确保医嘱内容可追溯。
(9)建立双人核对制度，确保口头医嘱执行准确，保障患者安全。