重症医学科医疗护理文书记录与保管制度

重症医学科医疗护理文书记录与保管制度
1、具体实施时，按《相关省份病历书写规范》及相关医疗配套文件规定开展医疗文件管理。
2、在日常工作中，护理负责人承担病区医疗与护理文书的管理，办公护理人员承担具体整理妥善保管工作，各班医疗护理人员均需依照管理要求执行。
3、依照职责分工，住院患者的医疗病历和护理病历中各类表格应依照规定顺序排列整齐．要求记录及时据实、完整，禁止随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处。
4、开展本项工作时，病患禁止擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。需要复印病历者，按《医疔事故处理条例》的相关规定执行，经科室负责人审核签名后报医务管理部门批准，确保病历档案保密性、安全性。
5、为确保工作规范，护理负责人和质控员每周检查各类文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按相关标准开展审核。
6、在实际执行过程中，科室负责人和质控员每周检查医疗文书的质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按相关标准开展审核。
7、具体实施时，就诊患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由原科室送病案管理部门统一留存。