麻醉记录单书写规范
麻醉记录单书写规范 依照职责分工，除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都须规范填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师规范记录，麻醉助手规范记录的记录应有主要麻醉医师检查并签名。麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。因此麻醉记录单的规范记录要求仔细切实，依照规定规范填写完全麻醉记录单，不能有空格。总住院医师按期开
麻醉记录单书写规范
依照职责分工，除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都须规范填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师规范记录，麻醉助手规范记录的记录应有主要麻醉医师检查并签名。麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。因此麻醉记录单的规范记录要求仔细切实，依照规定规范填写完全麻醉记录单，不能有空格。总住院医师按期开展检查，反馈，病案管理部门按期检查开展反馈。
开展本项工作时，一.麻醉记录单的基本规范记录要求
1、为确保工作规范，及时。麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结需在麻醉结束后 24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、在实际执行过程中，准确。麻醉医师须科学、客观、准确可靠地规范记录麻醉记录单，记录内容须实事求是，记录符号须按记录单样板规定规范记录，不准自造符号。
3、具体实施时，清晰。字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、 在日常工作中，完整。每一项目都须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
依照职责分工，二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）
1、开展本项工作时，一般项目 包括姓名、性别、年龄、体重、 日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉 者和巡回者的姓名。
2、为确保工作规范，术中监测 脉搏、呼吸、血压依照规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情状况会麻醉需要记录。
3、麻醉用药：麻醉药品名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、依照职责分工，通气方式 记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、开展本项工作时，输血输液 注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、为确保工作规范，附记 此栏规范填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情动态变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、在实际执行过程中，麻醉方法 记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。
8、具体实施时，体位 应注明体位及术中变更情况。
在日常工作中，三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容
1、麻醉总结
开展本项工作时，（1）就诊患者进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
为确保工作规范，（2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。
在实际执行过程中，（3）对血流动力学、复写管理、体液平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的 检测，是否应用正确、合理。
具体实施时，（4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处置措施及其效果等开展详细的记录、分析和讨论。
在日常工作中，（5）患者出手术室的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。
依照职责分工，（6）交代术后随访须重点注意的事项，如各类插管、止痛泵或某些并发症的防治等。
2、术后随访记录
为确保工作规范，（1）一般病患要求术后随访 72h，发生并发症时应持续至病患痊愈，并会同手术医师一起开展分析和处置，发生严重并发症时应适时向科室负责人报告。
在实际执行过程中，（2）随访时间应依据麻醉方式手术种类及患者术中 情况有重点地开展，并作详细记录。特别对并发症出现的时间、程度、采用措施及相应效果等开展详细记载。
依照职责分工，除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都须规范填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师规范记录，麻醉助手规范记录的记录应有主要麻醉医师检查并签名。麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。因此麻醉记录单的规范记录要求仔细切实，依照规定规范填写完全麻醉记录单，不能有空格。总住院医师按期开展检查，反馈，病案管理部门按期检查开展反馈。
开展本项工作时，一.麻醉记录单的基本规范记录要求
1、为确保工作规范，及时。麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结需在麻醉结束后 24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。
2、在实际执行过程中，准确。麻醉医师须科学、客观、准确可靠地规范记录麻醉记录单，记录内容须实事求是，记录符号须按记录单样板规定规范记录，不准自造符号。
3、具体实施时，清晰。字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。
4、 在日常工作中，完整。每一项目都须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。
依照职责分工，二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）
1、开展本项工作时，一般项目 包括姓名、性别、年龄、体重、 日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉 者和巡回者的姓名。
2、为确保工作规范，术中监测 脉搏、呼吸、血压依照规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情状况会麻醉需要记录。
3、麻醉用药：麻醉药品名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。
4、依照职责分工，通气方式 记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。
5、开展本项工作时，输血输液 注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。
6、为确保工作规范，附记 此栏规范填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情动态变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。
7、在实际执行过程中，麻醉方法 记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。
8、具体实施时，体位 应注明体位及术中变更情况。
在日常工作中，三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容
1、麻醉总结
开展本项工作时，（1）就诊患者进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。
为确保工作规范，（2）麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。
在实际执行过程中，（3）对血流动力学、复写管理、体液平衡、麻醉深浅、组织氧供等指标的 检测，是否应用正确、合理。
具体实施时，（4）术中发生并发症或意外时，要对发生的原因、处置措施及其效果等开展详细的记录、分析和讨论。
在日常工作中，（5）患者出手术室的情况，如苏醒程度、气道通畅程度、生命指征等。
依照职责分工，（6）交代术后随访须重点注意的事项，如各类插管、止痛泵或某些并发症的防治等。
2、术后随访记录
为确保工作规范，（1）一般病患要求术后随访 72h，发生并发症时应持续至病患痊愈，并会同手术医师一起开展分析和处置，发生严重并发症时应适时向科室负责人报告。
在实际执行过程中，（2）随访时间应依据麻醉方式手术种类及患者术中 情况有重点地开展，并作详细记录。特别对并发症出现的时间、程度、采用措施及相应效果等开展详细记载。