病理科的室内质量控制制度
病理科的室内质量控制制度 室内质控的目的是为了使病理科的相关工作能规范、有序地开展，每项工作有明确的责任人，及早发现、迅速纠正差错，持续提升切片质量及诊断正确率。 室内质控内容 1、病理科的质量集中体现在病理诊断报告书上，而此前的每一道工序，从接收样本开始，直到发出诊断书，均可直接影响病理诊断。因此，对每一项工作都不能
病理科的室内质量控制制度
室内质控的目的是为了使病理科的相关工作能规范、有序地开展，每项工作有明确的责任人，及早发现、迅速纠正差错，持续提升切片质量及诊断正确率。
室内质控内容
1、病理科的质量集中体现在病理诊断报告书上，而此前的每一道工序，从接收样本开始，直到发出诊断书，均可直接影响病理诊断。因此，对每一项工作都不能有丝毫的轻视和疏忽；每一位工作者都须按章程办事，避免出现差错。
2、样本的接收、巨检和取材应切实按“病理标本巨检规范 ”要求开展。
3、组织处置及制片 负责统筹处置的技术人员从巨检医师手中接收组织块时 , 应清点无误后再签收。
4、组织脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片等，均需按技术规范开展，对每道工序，都须对组织数量，检查有无遗漏、丢失。
5、样本量多的单位，对大、小样本应分别处置，以提升切片质量。
6、包埋或其他工序中，万一发现组织块标签脱落，相互混淆，技术员绝不能擅自认定，建议待切片出来后和诊断医师共同辨认。
7、须依据本身条件、样本多少、季节变化等随时注意切片质量，由专人承担更换脱水和染色试剂，以确保每次切片的质量恒定。要避免当整批切片出现质量问题后才更换试剂。
8、每批切片完成后需按顺序排列并与申请单、组织块核对无误后交诊断组签收。
9、显微镜检查 镜检操作应切实按“病理切片的镜检规范 ”开展。
建立三级医师复片制度。有独立签发报告资格的住院医师遇下述情况应交主治医师复阅切片：恶性肿瘤、交界性肿瘤或初步诊断难以肯定的临床诊断不符者、罕见病例或第一次碰到的病种或类型等。主治医师如遇诊断难以肯定的病例、罕见病变。不典型病变，可以交副主任医师职称以上的医师或主任复阅切片。
参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名，经科室讨论的应简要记录讨论情况。
对以一些本科室难以肯定判断的病例，可由科室负责人决定是否送外院会诊或专家会诊。
按规范写出书面报告或打印图文报告。
报告书由报告医师核对无误后交专人送相关科室，并由收件人签收。
室内质控及自我评估
病理科应每月开展一次室内质量自我检查评估，并作记录，其工作由科内质控小组承担完成（通常由科室负责人或科室负责人指定的高年资医师及技术专业人员组成，也可邀请外院专家参与），检查评估的材料和相关内容有以下几项。
医疗质量安全事件登记本
对出现的医疗质量安全事件，需按相关医疗质量安全事件条例开展初步定性和分级，并记录在案。对偶发事件或意外事件，如小样本的制品损失、由器械故障而导致的制片质量不佳等，亦需妥善做好记录备查。
质控执行情况登记本
应详细检查相关质控执行情况的记录，通常可分为下列四种情况：
完全执行；
部分尚未执行，但未发现明显后果；
部分尚未执行，但出现后果（例如未按要求定时更换试剂，一批或部分切片质量不佳，对报告未仔细查对而出现报告书上文字错、漏等情况，需由上级医师复阅的切片未经复阅出现错误诊断等）。
基本上未执行。
随机抽查
一般抽查上个月的活检材料 20例（包括申请单、所有该例的切片等），查看内容包括：
临床医师填写的申请单内容应完整，包括性别、年龄等一般项目、临床病史摘要、手术所见和病变情况、相关检查记录、临床诊断以及与病理诊断有关的其他资料。对不符合要求的申请单应详细记录，并向医务管理部门或质量管理部门报告，或与相关科室沟通提出改进意见。
申请单中需由病理科规范填写的部分内容是否符合要求。如巨检描述与取材是否规范 , 样本大小是否按国际测量单位记录，各取材部位是否分别标明，巨检者与记录者是否签名，该显微镜下观察的病例有否显微镜下的描述，描述与诊断书的规范记录是否规范，初检医师和复检医师有否分别签名等。
查看切片和申请单上标明的编号是否相符，按下述要求观察每一张切片（切片厚薄、染色鲜艳程度、透明度、有无刀痕、切片有无破碎皱褶、有无人为假象、有无污染及气泡、树胶封固是否合适、切片附贴标签位置是否恰当），由于切片过厚，严重破碎、皱褶或有刀痕、严重人为假象。染色反差很小，过染，细胞、 组织分辨不清，以致影响诊断者，为“较差 ”。有些缺点，但不是很多或不是很严重，为“一般 ”。仅有一些次要缺点，如小气泡、封固胶过多、附贴位置略偏或染色稍偏，为“ 良好 ”，未见明显缺点者为“优秀 ”。
复阅病理切片，核查病理诊断是否正确及规范记录是否符合规范。良、恶性判断出现错误，列为“原则性错误 ”。可能影响治疗的错误，列为“ 明显错误 ”。肿瘤、病变分型、分类错误，但不影响治疗的列为“一般错误 ”。病变描述不完整或用词比太确切列为“基本正确 ”，符合规范的为“正确 ”。要求不出现“原则性错误 ”及“明显错误 ”。
查看抽出的病例中除 HE切片外，应作特染、酶标的病例是否做了； 已做的特染切片是否质量合格，判断是否正确；已做的酶标所选择的血清种类是否恰当，酶标的定位是否良好，背景及反差是否清楚，酶标阳性的判断是否正确等。
查看样本从接收到发出报告的时间
按工作日计算，一般要求小样本 3 个工作日、手术样本 5 个工作日。有以下情况可另增加时间：过夜固定、重新切片、补充临床资料、重新取材、特染、免疫组化。对有特殊情况，不能依时发出报告者，应口头通知或发出延发病理诊断报告通知单，告知初步意见及延迟原因。
室内质控的目的是为了使病理科的相关工作能规范、有序地开展，每项工作有明确的责任人，及早发现、迅速纠正差错，持续提升切片质量及诊断正确率。
室内质控内容
1、病理科的质量集中体现在病理诊断报告书上，而此前的每一道工序，从接收样本开始，直到发出诊断书，均可直接影响病理诊断。因此，对每一项工作都不能有丝毫的轻视和疏忽；每一位工作者都须按章程办事，避免出现差错。
2、样本的接收、巨检和取材应切实按“病理标本巨检规范 ”要求开展。
3、组织处置及制片 负责统筹处置的技术人员从巨检医师手中接收组织块时 , 应清点无误后再签收。
4、组织脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片等，均需按技术规范开展，对每道工序，都须对组织数量，检查有无遗漏、丢失。
5、样本量多的单位，对大、小样本应分别处置，以提升切片质量。
6、包埋或其他工序中，万一发现组织块标签脱落，相互混淆，技术员绝不能擅自认定，建议待切片出来后和诊断医师共同辨认。
7、须依据本身条件、样本多少、季节变化等随时注意切片质量，由专人承担更换脱水和染色试剂，以确保每次切片的质量恒定。要避免当整批切片出现质量问题后才更换试剂。
8、每批切片完成后需按顺序排列并与申请单、组织块核对无误后交诊断组签收。
9、显微镜检查 镜检操作应切实按“病理切片的镜检规范 ”开展。
建立三级医师复片制度。有独立签发报告资格的住院医师遇下述情况应交主治医师复阅切片：恶性肿瘤、交界性肿瘤或初步诊断难以肯定的临床诊断不符者、罕见病例或第一次碰到的病种或类型等。主治医师如遇诊断难以肯定的病例、罕见病变。不典型病变，可以交副主任医师职称以上的医师或主任复阅切片。
参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名，经科室讨论的应简要记录讨论情况。
对以一些本科室难以肯定判断的病例，可由科室负责人决定是否送外院会诊或专家会诊。
按规范写出书面报告或打印图文报告。
报告书由报告医师核对无误后交专人送相关科室，并由收件人签收。
室内质控及自我评估
病理科应每月开展一次室内质量自我检查评估，并作记录，其工作由科内质控小组承担完成（通常由科室负责人或科室负责人指定的高年资医师及技术专业人员组成，也可邀请外院专家参与），检查评估的材料和相关内容有以下几项。
医疗质量安全事件登记本
对出现的医疗质量安全事件，需按相关医疗质量安全事件条例开展初步定性和分级，并记录在案。对偶发事件或意外事件，如小样本的制品损失、由器械故障而导致的制片质量不佳等，亦需妥善做好记录备查。
质控执行情况登记本
应详细检查相关质控执行情况的记录，通常可分为下列四种情况：
完全执行；
部分尚未执行，但未发现明显后果；
部分尚未执行，但出现后果（例如未按要求定时更换试剂，一批或部分切片质量不佳，对报告未仔细查对而出现报告书上文字错、漏等情况，需由上级医师复阅的切片未经复阅出现错误诊断等）。
基本上未执行。
随机抽查
一般抽查上个月的活检材料 20例（包括申请单、所有该例的切片等），查看内容包括：
临床医师填写的申请单内容应完整，包括性别、年龄等一般项目、临床病史摘要、手术所见和病变情况、相关检查记录、临床诊断以及与病理诊断有关的其他资料。对不符合要求的申请单应详细记录，并向医务管理部门或质量管理部门报告，或与相关科室沟通提出改进意见。
申请单中需由病理科规范填写的部分内容是否符合要求。如巨检描述与取材是否规范 , 样本大小是否按国际测量单位记录，各取材部位是否分别标明，巨检者与记录者是否签名，该显微镜下观察的病例有否显微镜下的描述，描述与诊断书的规范记录是否规范，初检医师和复检医师有否分别签名等。
查看切片和申请单上标明的编号是否相符，按下述要求观察每一张切片（切片厚薄、染色鲜艳程度、透明度、有无刀痕、切片有无破碎皱褶、有无人为假象、有无污染及气泡、树胶封固是否合适、切片附贴标签位置是否恰当），由于切片过厚，严重破碎、皱褶或有刀痕、严重人为假象。染色反差很小，过染，细胞、 组织分辨不清，以致影响诊断者，为“较差 ”。有些缺点，但不是很多或不是很严重，为“一般 ”。仅有一些次要缺点，如小气泡、封固胶过多、附贴位置略偏或染色稍偏，为“ 良好 ”，未见明显缺点者为“优秀 ”。
复阅病理切片，核查病理诊断是否正确及规范记录是否符合规范。良、恶性判断出现错误，列为“原则性错误 ”。可能影响治疗的错误，列为“ 明显错误 ”。肿瘤、病变分型、分类错误，但不影响治疗的列为“一般错误 ”。病变描述不完整或用词比太确切列为“基本正确 ”，符合规范的为“正确 ”。要求不出现“原则性错误 ”及“明显错误 ”。
查看抽出的病例中除 HE切片外，应作特染、酶标的病例是否做了； 已做的特染切片是否质量合格，判断是否正确；已做的酶标所选择的血清种类是否恰当，酶标的定位是否良好，背景及反差是否清楚，酶标阳性的判断是否正确等。
查看样本从接收到发出报告的时间
按工作日计算，一般要求小样本 3 个工作日、手术样本 5 个工作日。有以下情况可另增加时间：过夜固定、重新切片、补充临床资料、重新取材、特染、免疫组化。对有特殊情况，不能依时发出报告者，应口头通知或发出延发病理诊断报告通知单，告知初步意见及延迟原因。