急诊病历书写制度
急诊病历书写制度 一、在日常工作中，急诊病历记录应用钢笔规范记录，力求及时、通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免修改、剪贴。如遇特殊情况需要修改，需在需修改处文字上用钢笔划两道横线。急诊病历记录时间应精确到“分 ”。 二、依照职责分工，病历由值班医师规范填写，实习医师规范记录的病历及处方须由带教老师审查签名，并
急诊病历书写制度
一、在日常工作中，急诊病历记录应用钢笔规范记录，力求及时、通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免修改、剪贴。如遇特殊情况需要修改，需在需修改处文字上用钢笔划两道横线。急诊病历记录时间应精确到“分 ”。
二、依照职责分工，病历由值班医师规范填写，实习医师规范记录的病历及处方须由带教老师审查签名，并做必要的修改。
三、开展本项工作时，经抢救死亡的患者，应适时完成死亡记录， 内容包括：发病情状况况、病情状况经过、抢救时间、抢救经过、死亡时间、死亡诊断。
四、为确保工作规范，如请求他科急会诊，需在急诊病历上将本科初步诊断意见及会诊目的规范填写清楚，并签名。会诊医师需在请求会诊的病历上规范填写检查所见、诊断和处置意见并签名。
五、在实际执行过程中，各类检查报告单需按顺序粘贴。
六、具体要求：
1、在日常工作中，一般项目：姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、工作单位、详细地址、联系电话、过敏史。
2、就诊时间（应精确到分钟）。
3、开展本项工作时，主诉：主要症状的性质及持续时间。
4、为确保工作规范，现病史：应详细记录发病情状况况（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）。
5、在实际执行过程中，既往史：详细记录与本病相关的既往病史。
6、具体实施时，体检：需记录体温、脉搏、呼吸、血压、主要阳性体征和与本病相关的阴性体征。
7、在日常工作中，辅助检查：按病情状况需要开具辅助检查，并有检查结果报告。
8、初步诊断。
9、开展本项工作时，处置意见：详细记录处置意见，药物治疗者需记录所用药名、剂型、剂量及用法。
10、为确保工作规范，医师签名：需签全名，字迹能辨认。
11、在实际执行过程中，留观就诊患者需在病历上注明“ 留观 ”，留观记录需在门（急）续页中规范记录，包括时间，病情动态变化，诊疗处置意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由经诊医师规范记录并签名。观察过程中应根依据病情状况随时规范记录观察记录，确有需要时根依据病情动态变化及检查结果完善或更正诊断意见，并详细记录治疗调整情况。留观超过 48 小时应有留观小结。观察就诊患者离院应有离院医嘱、随诊计划，转入病房者应注明注意事项和正在开展的治疗。
12、具体实施时，对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间 , 病情动态变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见等。
13、在日常工作中，对急诊死亡病患应规范记录死亡记录，死亡记录应包括：记录日期与时间、死亡前重要的检查结果、死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
一、在日常工作中，急诊病历记录应用钢笔规范记录，力求及时、通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，避免修改、剪贴。如遇特殊情况需要修改，需在需修改处文字上用钢笔划两道横线。急诊病历记录时间应精确到“分 ”。
二、依照职责分工，病历由值班医师规范填写，实习医师规范记录的病历及处方须由带教老师审查签名，并做必要的修改。
三、开展本项工作时，经抢救死亡的患者，应适时完成死亡记录， 内容包括：发病情状况况、病情状况经过、抢救时间、抢救经过、死亡时间、死亡诊断。
四、为确保工作规范，如请求他科急会诊，需在急诊病历上将本科初步诊断意见及会诊目的规范填写清楚，并签名。会诊医师需在请求会诊的病历上规范填写检查所见、诊断和处置意见并签名。
五、在实际执行过程中，各类检查报告单需按顺序粘贴。
六、具体要求：
1、在日常工作中，一般项目：姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、工作单位、详细地址、联系电话、过敏史。
2、就诊时间（应精确到分钟）。
3、开展本项工作时，主诉：主要症状的性质及持续时间。
4、为确保工作规范，现病史：应详细记录发病情状况况（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）。
5、在实际执行过程中，既往史：详细记录与本病相关的既往病史。
6、具体实施时，体检：需记录体温、脉搏、呼吸、血压、主要阳性体征和与本病相关的阴性体征。
7、在日常工作中，辅助检查：按病情状况需要开具辅助检查，并有检查结果报告。
8、初步诊断。
9、开展本项工作时，处置意见：详细记录处置意见，药物治疗者需记录所用药名、剂型、剂量及用法。
10、为确保工作规范，医师签名：需签全名，字迹能辨认。
11、在实际执行过程中，留观就诊患者需在病历上注明“ 留观 ”，留观记录需在门（急）续页中规范记录，包括时间，病情动态变化，诊疗处置意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由经诊医师规范记录并签名。观察过程中应根依据病情状况随时规范记录观察记录，确有需要时根依据病情动态变化及检查结果完善或更正诊断意见，并详细记录治疗调整情况。留观超过 48 小时应有留观小结。观察就诊患者离院应有离院医嘱、随诊计划，转入病房者应注明注意事项和正在开展的治疗。
12、具体实施时，对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间 , 病情动态变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见等。
13、在日常工作中，对急诊死亡病患应规范记录死亡记录，死亡记录应包括：记录日期与时间、死亡前重要的检查结果、死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。