麻醉前病情评估制度
麻醉前病情评估制度 一、麻醉前评估的目的包括： （一）依照职责分工，了解病史，熟悉所患外科疾病和并存的内科疾病情状况况，评估患者病情状况和对麻醉、手术的耐受能力。 （二）开展本项工作时，与患者及受托人沟通，妥善完成解释工作，减轻就诊患者痛苦和焦虑，建立良好的医患关系。 （三）为确保工作规范，与次日手术医师沟通，了解手术
麻醉前病情评估制度
一、麻醉前评估的目的包括：
（一）依照职责分工，了解病史，熟悉所患外科疾病和并存的内科疾病情状况况，评估患者病情状况和对麻醉、手术的耐受能力。
（二）开展本项工作时，与患者及受托人沟通，妥善完成解释工作，减轻就诊患者痛苦和焦虑，建立良好的医患关系。
（三）为确保工作规范，与次日手术医师沟通，了解手术方案、预计的困难以及其它特殊要求。
（四）在实际执行过程中，拟定完善的麻醉计划和麻醉中不良事件的防治措施，达到减少围麻期并发症发生率和死亡率，增加手术、麻醉安全性的目的。
二、麻醉前评估的人员和时间安排：
（一）在日常工作中，择期手术应安排符合资质或授权的主麻在术前一天完成麻醉前评估工作 , 如主麻术前一天不在岗，则由科室负责人安排其他符合资质的医师在术前一天完成麻醉前访视评估工作，该访视医师应于术前一天向该手术主麻详细报告访视经 过、评估结果和尚待解决的问题，以便该手术主麻能在术前一天解决疑难问题和拟定合理的麻醉计划。
（二）依照职责分工，急诊手术应于麻醉实施前由符合资质或经授权的主麻完成评估工作。
三、麻醉前评估操作流程：
（一）阅读病历，了解病史：
1、在实际执行过程中，了解患者姓名、性别、年龄、身高、体重。
2、明确外科诊断及手术方式。
3、在日常工作中，了解系统病史、会诊记录、治疗情况。
4、依照职责分工，查看所有实验室及影像学检查结果。
（二）床旁访视：
1、为确保工作规范，核对患者姓名、年龄、身高、体重、床位号。
2、 自我介绍，说明来意。
3、具体实施时，了解就诊患者系统病史及诊疗情况。
4、在日常工作中，了解患者的手术史、麻醉史、药物过敏史。
5、依照职责分工，开展相关体检，评估气道，读片（X 线，CT，MRI 等）。
6、开展本项工作时，评估患者耐受麻醉和手术的能力，开展 ASA 评级。
7、为确保工作规范，麻醉前宣教。与患者和/或受托人沟通，说明麻醉方式、利弊及替换方案、指导术前用药（镇静药，降压药等）、禁食禁饮、术后镇痛方法的选择以及其它注意事项；回答患者及受托人的疑问，妥善完成解释工作，缓解患者紧张焦虑的情绪。
8、在实际执行过程中，由患者本人或受托人签署“麻醉前谈话记录单 ”（知情同意书）。
（三）与手术医师沟通：
1、在日常工作中，在临时医嘱单上开列必要的术前医嘱，包括必要的术前用药（镇静药，降压药，扩冠药等），确有需要时请手术医师配合完成备药工作。
2、依照职责分工，访视中如发现手术方案不明确或对手术方案不了解，应适时联络主刀医师，了解详细的手术方案、预计的困难和其它特殊要求。
3、开展本项工作时，访视中如发现常规的术前检查和必要的补充检查报告不完善或有异常（包括胸片、心电图、出凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、心超、 肺功能以及其它实验室和影像学检查报告），应适时联络主刀医师，敦促其完成必要的术前检查。
4、为确保工作规范，访视中如发现手术医师未知的可能引发手术、麻醉风险的疾病，或已知但目前疗效不佳的疾病，应适时联络主刀医师，请其作出相应的处置（如请相关科室会诊明确诊断、确定或调整治疗方案、对患者或受托人开展告知等）。
5、在实际执行过程中，在病情状况允许的情况下，急诊手术也应完善常规术前检查和必要的补充检查，也应就患者的系统病史问题与主刀医师开展沟通，以选择最恰当的手术、麻醉时机。
（四）制定麻醉计划：
1、在日常工作中，主麻在完成上述工作后应拟定完善的麻醉计划和不良事件的防治措施。
2、依照职责分工，主麻如拟定麻醉计划有困难，应适时请示该手术辅麻；如辅麻未定，则应适时请示各自的指导老师或相应医疗组长，共同拟定合理的麻醉计划；如系急诊手术，则应适时请示相应上级医师。
3、开展本项工作时，麻醉计划需结合就诊患者病情状况，包括麻醉方法、用药途径、监测计划、围麻期管理、围麻期不良事件的预计及其预防、诊治措施。
4、为确保工作规范，疑难重症患者手术的麻醉，主麻需在当天早会上报告病史和麻醉计划。
（五）在实际执行过程中，书面记录麻醉前评估内容和麻醉计划。
一、麻醉前评估的目的包括：
（一）依照职责分工，了解病史，熟悉所患外科疾病和并存的内科疾病情状况况，评估患者病情状况和对麻醉、手术的耐受能力。
（二）开展本项工作时，与患者及受托人沟通，妥善完成解释工作，减轻就诊患者痛苦和焦虑，建立良好的医患关系。
（三）为确保工作规范，与次日手术医师沟通，了解手术方案、预计的困难以及其它特殊要求。
（四）在实际执行过程中，拟定完善的麻醉计划和麻醉中不良事件的防治措施，达到减少围麻期并发症发生率和死亡率，增加手术、麻醉安全性的目的。
二、麻醉前评估的人员和时间安排：
（一）在日常工作中，择期手术应安排符合资质或授权的主麻在术前一天完成麻醉前评估工作 , 如主麻术前一天不在岗，则由科室负责人安排其他符合资质的医师在术前一天完成麻醉前访视评估工作，该访视医师应于术前一天向该手术主麻详细报告访视经 过、评估结果和尚待解决的问题，以便该手术主麻能在术前一天解决疑难问题和拟定合理的麻醉计划。
（二）依照职责分工，急诊手术应于麻醉实施前由符合资质或经授权的主麻完成评估工作。
三、麻醉前评估操作流程：
（一）阅读病历，了解病史：
1、在实际执行过程中，了解患者姓名、性别、年龄、身高、体重。
2、明确外科诊断及手术方式。
3、在日常工作中，了解系统病史、会诊记录、治疗情况。
4、依照职责分工，查看所有实验室及影像学检查结果。
（二）床旁访视：
1、为确保工作规范，核对患者姓名、年龄、身高、体重、床位号。
2、 自我介绍，说明来意。
3、具体实施时，了解就诊患者系统病史及诊疗情况。
4、在日常工作中，了解患者的手术史、麻醉史、药物过敏史。
5、依照职责分工，开展相关体检，评估气道，读片（X 线，CT，MRI 等）。
6、开展本项工作时，评估患者耐受麻醉和手术的能力，开展 ASA 评级。
7、为确保工作规范，麻醉前宣教。与患者和/或受托人沟通，说明麻醉方式、利弊及替换方案、指导术前用药（镇静药，降压药等）、禁食禁饮、术后镇痛方法的选择以及其它注意事项；回答患者及受托人的疑问，妥善完成解释工作，缓解患者紧张焦虑的情绪。
8、在实际执行过程中，由患者本人或受托人签署“麻醉前谈话记录单 ”（知情同意书）。
（三）与手术医师沟通：
1、在日常工作中，在临时医嘱单上开列必要的术前医嘱，包括必要的术前用药（镇静药，降压药，扩冠药等），确有需要时请手术医师配合完成备药工作。
2、依照职责分工，访视中如发现手术方案不明确或对手术方案不了解，应适时联络主刀医师，了解详细的手术方案、预计的困难和其它特殊要求。
3、开展本项工作时，访视中如发现常规的术前检查和必要的补充检查报告不完善或有异常（包括胸片、心电图、出凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、心超、 肺功能以及其它实验室和影像学检查报告），应适时联络主刀医师，敦促其完成必要的术前检查。
4、为确保工作规范，访视中如发现手术医师未知的可能引发手术、麻醉风险的疾病，或已知但目前疗效不佳的疾病，应适时联络主刀医师，请其作出相应的处置（如请相关科室会诊明确诊断、确定或调整治疗方案、对患者或受托人开展告知等）。
5、在实际执行过程中，在病情状况允许的情况下，急诊手术也应完善常规术前检查和必要的补充检查，也应就患者的系统病史问题与主刀医师开展沟通，以选择最恰当的手术、麻醉时机。
（四）制定麻醉计划：
1、在日常工作中，主麻在完成上述工作后应拟定完善的麻醉计划和不良事件的防治措施。
2、依照职责分工，主麻如拟定麻醉计划有困难，应适时请示该手术辅麻；如辅麻未定，则应适时请示各自的指导老师或相应医疗组长，共同拟定合理的麻醉计划；如系急诊手术，则应适时请示相应上级医师。
3、开展本项工作时，麻醉计划需结合就诊患者病情状况，包括麻醉方法、用药途径、监测计划、围麻期管理、围麻期不良事件的预计及其预防、诊治措施。
4、为确保工作规范，疑难重症患者手术的麻醉，主麻需在当天早会上报告病史和麻醉计划。
（五）在实际执行过程中，书面记录麻醉前评估内容和麻醉计划。