超声科诊断报告书写规范

超声科诊断报告书写规范
报告单上分为病患基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。
1、基本信息规范填写患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、检查编号、检查项目等。
2、检查时需按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或多幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片
。
3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、组织结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各类脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。
4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。
（1）病变的部位或脏器。
（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。
（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。
（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。
（6）必要的建议。
5、超声检查报告应用计算机打印方式生成，无涂改，避免错别字。在任何情况下禁止出具假报告。
6、用中文及阿拉伯数字规范记录报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发出报告。急诊报告需报告时间具体到分钟。