营养科病历书写要求
营养科病历书写要求 一、新入院、会诊病患经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，须完整规范记录营弊病历。内容包括入院记录、医嘱单、化验单 检测报告 、特殊检查 治疗 同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病患出院或营养 治疗中断，各类记录需在48 小时内完成。 二、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问
营养科病历书写要求
一、新入院、会诊病患经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，须完整规范记录营弊病历。内容包括入院记录、医嘱单、化验单(检测报告)、特殊检查(治疗)同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病患出院或营养 治疗中断，各类记录需在48 小时内完成。
二、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得相关资料，并对这些资料归纳分析规范记录而成的记录。要求营养风险筛査或会诊后48 小时内完成。
三、入院记录的要求及内容
1、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。
2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
3、现病史：是指病患本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应依时间顺序规范记录。内容包括发病情状况况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情状况况可在现病史后另起一段给予记录。
4、既往史：是指患者过去的健康和疾病情状况况。
5、个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。
6、家族史。
7、营养体格检查：应依照系统循序开展规范记录。内容包括一般情况、皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部(肝、脾等)、四肢、指 (趾)甲等。
8、营养筛査结果及营养诊断：是指经治医师结合病患入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明。
四、病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。病程记录通常应三天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。内容包括所采用的营养途径及营养治疗方案，各类与营养代谢相关的辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者相关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。营养方案调整应有依据、有分析、有目的。
五、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情状况、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。营养治疗患者效果观察、 阶段性营养评价、营养治疗方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。
六、疑难病例讨论记录是指由科室负责人或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集相关医疗工作人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括；讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
七、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间需由医师规范记录。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱禁止涂改，需要取消时，需使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名。
八、营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人妥善保管。未经科室主任同意，任何人禁止借阅、复制。
九、营养病历排列次序营养筛查、风险评估量表、医嘱单、入院记录、病程记录、营养治疗相关检测记录。
一、新入院、会诊病患经营养风险筛查，确定具备重度以上风险者，须完整规范记录营弊病历。内容包括入院记录、医嘱单、化验单(检测报告)、特殊检查(治疗)同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级医师查房记录等。病患出院或营养 治疗中断，各类记录需在48 小时内完成。
二、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得相关资料，并对这些资料归纳分析规范记录而成的记录。要求营养风险筛査或会诊后48 小时内完成。
三、入院记录的要求及内容
1、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。
2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
3、现病史：是指病患本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应依时间顺序规范记录。内容包括发病情状况况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情状况况可在现病史后另起一段给予记录。
4、既往史：是指患者过去的健康和疾病情状况况。
5、个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。
6、家族史。
7、营养体格检查：应依照系统循序开展规范记录。内容包括一般情况、皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部(肝、脾等)、四肢、指 (趾)甲等。
8、营养筛査结果及营养诊断：是指经治医师结合病患入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明。
四、病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。病程记录通常应三天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。内容包括所采用的营养途径及营养治疗方案，各类与营养代谢相关的辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者相关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。营养方案调整应有依据、有分析、有目的。
五、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情状况、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。营养治疗患者效果观察、 阶段性营养评价、营养治疗方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。
六、疑难病例讨论记录是指由科室负责人或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集相关医疗工作人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括；讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
七、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间需由医师规范记录。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱禁止涂改，需要取消时，需使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名。
八、营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次序整理、装订，由科室指派专人妥善保管。未经科室主任同意，任何人禁止借阅、复制。
九、营养病历排列次序营养筛查、风险评估量表、医嘱单、入院记录、病程记录、营养治疗相关检测记录。