病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程
病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作程序和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 考核方法与改进措施： （1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。强化梯队建设，促进人员结构合理化。 （2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科
病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程
检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作程序和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与改进措施：
（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。强化梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（3）健全各类规章制度、工作职责、工作程序，并落实执行情况，对发现的问题开展分析、总结，及时优化，从制度建设上持续补充、完善。
（4）强化科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准 2：建立并执行病理质量控制管理制度，按期开展质量评价和优化工作，严格落实样本核对制度。
考核方法与改进措施：
（1）严格落实样本核对制度，两人同时对样本与送检内容是否相符；病史、实验区域检查、手术所见等是否规范填写详实开展核对，病房手术室样本由手术室护理岗位人员送病理科，然后验收同时签名。
（2）严格落实样本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并规范填写“病理科日常工作交接记录 ”。
（3）严格落实样本留存及销毁制度，拟定工作程序。
（4）强化病理报告发送制度的落实，切实做好签收工作。
（5）强化病理结果登记制度的落实，妥善完成各类信息核对和准确编写病理号的工作。
（6）严格落实冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细规范填写；病理医师与患者或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由患者家属签收送手术室。
（7）科室质控人员按期对各类制度的执行情况开展自查并记录。每月召开质量安全管理和持续优化工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、优化并备案
。
检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：按期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：
（1）严格工作程序，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量
。对疑难病例妥善完成特殊检查记录、会诊记录等。
（2）严格落实病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。强化与上级医疗机构病理专业的技术交流，常态化性的开展疑难病理上级医疗机构会诊业务，提升医疗机构病理诊断能力。
（3）强化青年技师“三基 ”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，持续提升相关人员的诊断技术水平。
（4）科室质控人员每日检查样本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与责任医师及时沟通；每周由科室负责人检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30 分钟的质量指标。
检查标准4：提升冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块留存符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）持续提升样本取材和样本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科室负责人检查诊断符合率，分析差错原因，及时优化，并报送医疗机构质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。
（2）安排专人承担妥善保管病理切片、蜡块并按期察看，落实查询借阅制度。样本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥95％的质量指标。
检查标准 5：环境保护及人员防护符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）遵循程序开展样本的收集、确定、处置、安全转送及销毁。样本处置符合机构内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处置系统，确保良好工作环境与安全。
（2）自觉遵守病理科消毒隔离制度，相关人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日依照有关规定实施消毒，传染性样本更应注意消毒，按期检查样本的执行情况和特殊样本的留存情况，以防污染环境。
检查标准 6：患者、医师与护理岗位人员对病理部门服务满意。
考核方法：配合客户服务部，按期、随机对门诊、病房手术患者和手术科室医疗与护理人员发出病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。
改进措施：
（1）科室负责人按期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。
（2）按期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题开展协商并提出解决方案并实施。
控制流程：严格考核→发现问题→提出优化措施→监督落实→再次考核。
检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作程序和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与改进措施：
（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。强化梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（3）健全各类规章制度、工作职责、工作程序，并落实执行情况，对发现的问题开展分析、总结，及时优化，从制度建设上持续补充、完善。
（4）强化科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准 2：建立并执行病理质量控制管理制度，按期开展质量评价和优化工作，严格落实样本核对制度。
考核方法与改进措施：
（1）严格落实样本核对制度，两人同时对样本与送检内容是否相符；病史、实验区域检查、手术所见等是否规范填写详实开展核对，病房手术室样本由手术室护理岗位人员送病理科，然后验收同时签名。
（2）严格落实样本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并规范填写“病理科日常工作交接记录 ”。
（3）严格落实样本留存及销毁制度，拟定工作程序。
（4）强化病理报告发送制度的落实，切实做好签收工作。
（5）强化病理结果登记制度的落实，妥善完成各类信息核对和准确编写病理号的工作。
（6）严格落实冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细规范填写；病理医师与患者或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由患者家属签收送手术室。
（7）科室质控人员按期对各类制度的执行情况开展自查并记录。每月召开质量安全管理和持续优化工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、优化并备案
。
检查标准 3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：按期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：
（1）严格工作程序，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量
。对疑难病例妥善完成特殊检查记录、会诊记录等。
（2）严格落实病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。强化与上级医疗机构病理专业的技术交流，常态化性的开展疑难病理上级医疗机构会诊业务，提升医疗机构病理诊断能力。
（3）强化青年技师“三基 ”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，持续提升相关人员的诊断技术水平。
（4）科室质控人员每日检查样本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与责任医师及时沟通；每周由科室负责人检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30 分钟的质量指标。
检查标准4：提升冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块留存符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）持续提升样本取材和样本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科室负责人检查诊断符合率，分析差错原因，及时优化，并报送医疗机构质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。
（2）安排专人承担妥善保管病理切片、蜡块并按期察看，落实查询借阅制度。样本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥95％的质量指标。
检查标准 5：环境保护及人员防护符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）遵循程序开展样本的收集、确定、处置、安全转送及销毁。样本处置符合机构内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处置系统，确保良好工作环境与安全。
（2）自觉遵守病理科消毒隔离制度，相关人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日依照有关规定实施消毒，传染性样本更应注意消毒，按期检查样本的执行情况和特殊样本的留存情况，以防污染环境。
检查标准 6：患者、医师与护理岗位人员对病理部门服务满意。
考核方法：配合客户服务部，按期、随机对门诊、病房手术患者和手术科室医疗与护理人员发出病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。
改进措施：
（1）科室负责人按期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。
（2）按期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题开展协商并提出解决方案并实施。
控制流程：严格考核→发现问题→提出优化措施→监督落实→再次考核。