康复科医疗文书规范记录要求
康复科医疗文书规范记录要求 1. 依照职责分工，纳入本要求开展质控管理的医疗文书，是指在医疗机构开展康复医疗诊疗服务活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2. 开展本项工作时，本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、 《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范
康复科医疗文书规范记录要求
1. 依照职责分工，纳入本要求开展质控管理的医疗文书，是指在医疗机构开展康复医疗诊疗服务活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2. 开展本项工作时，本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、 《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合医疗机构康复医学开展情况拟定而成。
3. 为确保工作规范，康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，符合康复医学专业特点，体现医疗机构康复医学诊疗技术水平。
4. 在实际执行过程中，本要求涉及的医疗文本包括： 门诊病历及处方；住院病患相关入院记录、病程记录、医嘱单、检查申请单及报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期，中期，末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5. 具体实施时，规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，强化医疗质量管理，促进本专科专业的特色发展。
6. 在日常工作中，相关医疗文书一般采用临床医学模式规范记录，在规范记录过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语开展记录。
7. 依照职责分工，在为每一位就诊患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需开展相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依照病案管理相关规定开展质量控制。
8. 开展本项工作时，医疗机构康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表，在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要依据开展的康复治疗服务项目（如 PT OT ST 等）开展相关专业评定，评定结果均需有文字记录，康复治疗记录同时由责任治疗师依照病程开展规范记录，规范记录标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准，主管治疗师与科室负责人承担按期检查相关文书规范记录质量，科室质控小组按期对相关文书开展质量评价与反馈。
9. 为确保工作规范，康复医学文书的质量有本科室质量控制与管理小组开展质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科，康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
10. 在实际执行过程中，按期组织医疗文书规范记录培训及考核， 由三级医师、护理负责人、主管治疗师承担考核，未通过考核者禁止继续开展诊疗服务活动。
1. 依照职责分工，纳入本要求开展质控管理的医疗文书，是指在医疗机构开展康复医疗诊疗服务活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2. 开展本项工作时，本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、 《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合医疗机构康复医学开展情况拟定而成。
3. 为确保工作规范，康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整，符合康复医学专业特点，体现医疗机构康复医学诊疗技术水平。
4. 在实际执行过程中，本要求涉及的医疗文本包括： 门诊病历及处方；住院病患相关入院记录、病程记录、医嘱单、检查申请单及报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期，中期，末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5. 具体实施时，规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，强化医疗质量管理，促进本专科专业的特色发展。
6. 在日常工作中，相关医疗文书一般采用临床医学模式规范记录，在规范记录过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语开展记录。
7. 依照职责分工，在为每一位就诊患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需开展相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依照病案管理相关规定开展质量控制。
8. 开展本项工作时，医疗机构康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表，在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要依据开展的康复治疗服务项目（如 PT OT ST 等）开展相关专业评定，评定结果均需有文字记录，康复治疗记录同时由责任治疗师依照病程开展规范记录，规范记录标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准，主管治疗师与科室负责人承担按期检查相关文书规范记录质量，科室质控小组按期对相关文书开展质量评价与反馈。
9. 为确保工作规范，康复医学文书的质量有本科室质量控制与管理小组开展质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科，康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
10. 在实际执行过程中，按期组织医疗文书规范记录培训及考核， 由三级医师、护理负责人、主管治疗师承担考核，未通过考核者禁止继续开展诊疗服务活动。