病历书写制度
病历书写制度 1．医师应严格依照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可例外。诊断、手术应依照疾病及手术分类名称填写。 3．门诊病历书写的基本要求： 3.1要简明扼要。患者的姓名、
# 病历书写制度
1．医师应严格依照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可例外。诊断、手术应依照疾病及手术分类名称填写。
3．门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。通常都应与初诊患者同样写上检查所见及诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签字。
3.6门诊患者需住院检查及治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因及初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4．住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由主管医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次人院病历。
4.6患者入院后，须于24小时内开展拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、高年资医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程及效果。凡实行特殊处理时要记明施行方法及时间；病程记录由主管医师
负责记载，高年资医师应及时开展核查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做如实完整记录。请其他业务单元医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地埴入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由主管医师负责填入病程记录内。
4.11对于决定转诊、转科或转院的患者，主管医师须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由业务单元负责人审查签字。
4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13出院总结及死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针及随诊计划（有条件的医疗机构应设置随诊制度)，由主管医师书写，主治医师审查签字。
4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由主管医师书写，主治医师审查签字。凡在本医疗机构做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做如实完整记录。
5．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断及治疗内容。
6．针对医疗机构自行编制的表格病历，需经省级以上医政管理部门批准方能使用。
1．医师应严格依照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，严禁删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2．病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可例外。诊断、手术应依照疾病及手术分类名称填写。
3．门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。通常都应与初诊患者同样写上检查所见及诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签字。
3.6门诊患者需住院检查及治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因及初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4．住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由主管医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次人院病历。
4.6患者入院后，须于24小时内开展拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、高年资医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程及效果。凡实行特殊处理时要记明施行方法及时间；病程记录由主管医师
负责记载，高年资医师应及时开展核查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做如实完整记录。请其他业务单元医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地埴入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由主管医师负责填入病程记录内。
4.11对于决定转诊、转科或转院的患者，主管医师须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由业务单元负责人审查签字。
4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13出院总结及死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针及随诊计划（有条件的医疗机构应设置随诊制度)，由主管医师书写，主治医师审查签字。
4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由主管医师书写，主治医师审查签字。凡在本医疗机构做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做如实完整记录。
5．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断及治疗内容。
6．针对医疗机构自行编制的表格病历，需经省级以上医政管理部门批准方能使用。