住院病历环节质量与时限基本要求
住院病历环节质量与时限基本要求 依据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是: 1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录： 2.1要求人院24小时内由住院医师完成入院记录。 2.2通常项目填写齐全。 2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4现病史须与主诉相关、相
# 住院病历环节质量与时限基本要求
依据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是:
1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2.入院记录：
2.1要求人院24小时内由住院医师完成入院记录。
2.2通常项目填写齐全。
2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4现病史须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6体格检查项目齐全：要求全面、系统地做好记录。
2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3.病程记录：
3.1首次病程记录应在患者人院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四都分。
3.2日常病程记录时限要求：
3.2.1对病危患者每天至少记录1次病程记录。
3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。
3.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
3.3病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
3.4要记录更改重要医嘱的原因。
3.5辅助检查结果异常的处理措施。
3.6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。
3.7需配备出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、高年资医师是否同意出院等意见。
3.8会诊及病例讨论的内容记录应于当日完成。
4.高年资医师首次查房记录：主治医师应于患者人院镌小时内完成，内容包括补充的病史及体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求：
5.1病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内须有高年资医师查房记录。
5.2针对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，须有业务单元负责人或副主任医师以上人员的查房记录。
6.手术业务单元相关记录(含介入诊疗)：
6.1术前需配备手术者、麻醉师查看患者的记录。
6.2术前一天病程记录／术前小结。
6.3中等以上的手术需配备术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
6.4手术记录应由手术者书写，特殊情形下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。
6.5术后首次病程记录要及时完成。
6.6术后连续记录3天病程记录，此3天内需配备手术者或主治医师的查房记录。
7.辅助检查：
7.1住院48小时以上需配备血尿常规化验结果。
7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3针对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
7.4针对属医疗机构规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
8.医嘱单的基本要求：
8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合相关规定。
8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时问，要能辨认。
8.4医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含1个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。
9.知情同意书：
9.1手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
9.2特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10.出院记录：
10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 ’
10.2与交出院患者联／或进入门诊病历联内容一致。
10.3住院病历须在患者出院(或死亡)后24dx时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。
11.讨论记录：
11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗形成意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经业务单元负责人、高年资医师签字确认后纳入病历。
11.2死亡病例讨论会：凡是死亡病例，通常应在患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内开展，需配备完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经业务单元负责人、高年资医师签字确认后纳入病历。
l2.住院病历的其他记录应在规定的时间内完成。
l2.1住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
12.2转科记录由转出业务单元医师在患者转出业务单元前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
l2.3抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
12.4患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。
12.5患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。
依据卫生部《病历书写基本规范》规定，基本要求是:
1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2.入院记录：
2.1要求人院24小时内由住院医师完成入院记录。
2.2通常项目填写齐全。
2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4现病史须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6体格检查项目齐全：要求全面、系统地做好记录。
2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3.病程记录：
3.1首次病程记录应在患者人院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四都分。
3.2日常病程记录时限要求：
3.2.1对病危患者每天至少记录1次病程记录。
3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。
3.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
3.3病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
3.4要记录更改重要医嘱的原因。
3.5辅助检查结果异常的处理措施。
3.6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。
3.7需配备出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、高年资医师是否同意出院等意见。
3.8会诊及病例讨论的内容记录应于当日完成。
4.高年资医师首次查房记录：主治医师应于患者人院镌小时内完成，内容包括补充的病史及体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求：
5.1病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内须有高年资医师查房记录。
5.2针对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，须有业务单元负责人或副主任医师以上人员的查房记录。
6.手术业务单元相关记录(含介入诊疗)：
6.1术前需配备手术者、麻醉师查看患者的记录。
6.2术前一天病程记录／术前小结。
6.3中等以上的手术需配备术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
6.4手术记录应由手术者书写，特殊情形下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。
6.5术后首次病程记录要及时完成。
6.6术后连续记录3天病程记录，此3天内需配备手术者或主治医师的查房记录。
7.辅助检查：
7.1住院48小时以上需配备血尿常规化验结果。
7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3针对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
7.4针对属医疗机构规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
8.医嘱单的基本要求：
8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合相关规定。
8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时问，要能辨认。
8.4医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含1个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。
9.知情同意书：
9.1手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
9.2特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10.出院记录：
10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 ’
10.2与交出院患者联／或进入门诊病历联内容一致。
10.3住院病历须在患者出院(或死亡)后24dx时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。
11.讨论记录：
11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗形成意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经业务单元负责人、高年资医师签字确认后纳入病历。
11.2死亡病例讨论会：凡是死亡病例，通常应在患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内开展，需配备完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经业务单元负责人、高年资医师签字确认后纳入病历。
l2.住院病历的其他记录应在规定的时间内完成。
l2.1住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
12.2转科记录由转出业务单元医师在患者转出业务单元前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
l2.3抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
12.4患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。
12.5患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。